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汤日宁 三甲
汤日宁 副主任医师
东南大学附属中大医院 肾内科

尿毒症患者肾移植术前准备

成功的肾移植可全面恢复肾脏功能,相比于透析患者生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高,已成为终末期肾病患者首选的治疗方式,它做为一种特殊的外科治疗手段,有许多因素会直接影响其治疗效果,如移植的免疫因素、供受体的因素以及治疗一开始即面临复杂的伦理、社会心理问题等,因此做好充分的术前准备很关键东南大学附属中大医院肾内科汤日宁

一、手术的时机

优先移植preemptive transplantation)或透析前移植指的是病人尿毒症诊断确立,但尚未达到透析适应证即接受肾移植,透析前移植受者其术后恢复,长期存活率均较透析后移植为佳,亲属肾移植较尸体肾移植透析前移植更多见。但对拟行透析前移植的病人,残余肾功能的测定是必需的,如果残存的肾功能尚能够维持内环境的基本稳定,则透析前移植必须考虑到移植手术本身的风险以及移植后免疫抑制剂的使用带来的毒副作用及其经济负担与透析前移植给病人带来的利益之间的平衡,通常在GFR低于20 ml/min时考虑行透析前移植手术。

二、肾移植受者的评估

1、原发病的评估:不同基础肾脏疾病的移植受者3年存活率差别很大,对于肾移植受者而言,明确原发肾脏病的病理类型是术前评估的重要依据,如原发性肾脏疾病由抗基底膜抗体引起的如膜增殖性肾小球肾炎,应该在治疗后病情稳定、血清中抗基底膜抗体不能检测到以后做移植局灶性肾小球硬化症的病人,其移植后有明显的复发倾向,对这类疾病的受者应尽量避免活体亲属移植系统性红斑狼疮所致的肾衰竭同样应该待病情稳定后考虑移植;高血压肾病须在找到个体化有效的降压方案,血压基本控制平稳后行肾移植术,对不能控制的高血压,应排除肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等疾病。

2、其他系统器官功能的评估:

1)心血管疾病:心血管疾病是肾移植和透析病人首位的死亡原因,肾移植受者心血管系统的评估由移植时可能出现的严重的心血管事件来决定,根据受者的情况可分为低度危险、中度危险和重度危险。低度危险病人包括:年轻、无心脏症状、良好的心脏功能储备、无冠状动脉疾病的心电图证据,这些受者可在不进行进一步心脏检查的情况下接受移植手术;中度危险的病人指的是无心脏症状,但有以下情形:既往有心脏病病史、糖尿病,具有2个或2个以上的冠状动脉疾病的危险因素,如年龄(男性>45岁,女性>55岁)、吸烟、高血压、心脏病家族史、总胆固醇>5.2 mmol/L或高密度脂蛋白≤0.9 mmol/L(35 mg/dl),这些病人应进行无创性心脏试验;重度危险的受者指的是非侵入性检查阳性的病人伴有心绞痛、陈旧性心肌梗死以及中到重度的充血性心力衰竭。这类受者术前应该通过冠状动脉造影进行评估。

2)胃肠道疾病:活动性消化性溃疡病是器官移植的禁忌证,这是由于术后大剂量糖皮质激素使用可引起上消化道大出血,因此对有症状及病史的病人术前必须行内镜检查,活动性溃疡需行抗酸治疗,内科治疗无效者可考虑行外科手术治疗。

3)泌尿系统疾病:尿毒症病人肾移植前泌尿系统的评估主要是排除各种原因导致的泌尿系梗阻,反复发作的泌尿系感染以及病肾的切除问题。

4)凝血功能:尿毒症病人常有出血倾向,术前凝血酶原时间活动度应纠正至30%以上并对术中的出血有充分的估计及应对措施。

5)感染染性疾病:感染是尿毒症病人和肾移植受者仅次于心血管疾病第二位的死亡原因,应该通过详细的病史采集、体格检查和实验室检查排除各系统的细菌、病毒及真菌的感染。

6)肿瘤:肾移植后由于终身免疫抑制剂的使用,其癌症的风险较正常人群高得多。一方面表现在某些癌症的发病率明显增高,另一方面表现在既往所患癌症疾病的复发率明显增高。

7)其他疾病或病理状态肝胆疾病如丙肝、甲状旁腺功能亢进、血栓性疾病都必须引起足够的重视,并于术前进行相应的检查及治疗。

3、对受者术前移植相关血管状况进行评估,充分明确有无常见血管性疾病,如动脉粥样硬化、狭窄、血栓形成,血管解剖变异等。

4、免疫学评估:包括四个内容:ABO血型的相容性,抗HLA抗体的检测,HLA位点的测定及以交叉配型(淋巴细胞毒CDC)。在肾移植的术前免疫学评估中,供受者之间的交叉配型依然是最重要的检查,是移植前最后的免疫学筛选步骤,交叉配型指的是供者的血清与受者的淋巴细胞之间进行的补体依赖的细胞毒反应。结果以受者的血清对供者的淋巴细胞反应的百分比表示,15%为阳性,对于具有交叉配型阳性史,而本次移植前交叉配型阴性的初次移植的受者(而非重复移植的受者)可以顺利进行肾移植。同样对交叉配型阳性结果,也有必要排除是否是IgM,尤其是自身抗体IgM引起的假阳性,抗供者HLA细胞毒性IgG抗体的出现是不宜移植的关键证据

5、受者的心理和社会评估:包括对受者认知、情感及精神疾病的评估,社会支持状况的了解和评估以及经济状况和支付能力的评估

汤日宁副主任医师,副教授,博士生导师;徐甜,主治医师,硕士研究生

江苏省肾脏病临床研究中心,南京东南大学附属中大医院,东南大学肾脏病研究所

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汤日宁
汤日宁 副主任医师
东南大学附属中大医院 肾内科
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