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涂肇中 三甲
涂肇中 主治医师
四川省人民医院 男科

精索静脉曲张诊断与治疗指南

概论

一、 定义

精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。

二、 流行病学

精索静脉曲张(Varicocele, VC)在普通男性中的发病率根据评价方法不同而有所区别,在普通

男性中约为20%,在不育男性中约为40%[1]。本病多见于成年男性,而青少年中相对较少。国内相四川省医学科学院·四川省人民医院男科涂肇中

关文献报道,6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%[2]。

精索静脉曲张是一种血管病变,通常见于左侧,约占85%~90%[2],双侧为10%,右侧多见于双侧

病变中,单纯发生于右侧的少见。

WHO把精索静脉曲张列为男性不育的首位原因[3]。据文献统计,VC发生率在原发性不育者占35%,在

继发性不育者为50%~80%,本病在一级亲属发病率显著增加,21.1%父亲和36.2%兄弟发现精索静

脉曲张[4]。

三、 病因学

精索静脉曲张的原因复杂,而左肾静脉和右肾静脉的回流系统之间的内在解剖差异起重要作用

[5]。从解剖上看,睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛,经三条径路回流:①在腹股沟管内汇成精

索内静脉,在腹膜后上行,左侧精索内静脉成直角进入左肾静脉,右侧在右肾静脉下方约5cm处成锐

角进入下腔静脉,直接进入右肾静脉者可达5%~10%;②经输精管静脉进入髂内静脉;③经提睾肌静

脉至腹壁下静脉,汇入髂外静脉。

左侧精索静脉曲张较右侧常见,可能原因为:①左侧精索内静脉行程长,并呈直角进入肾静脉,

静水压力增加;②左精索内静脉可能受乙状结肠压迫;③左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉之间可

能受压,影响左精索静脉的回流(称为近端钳夹现象);④右髂总动脉可压迫左髂总静脉,使左精

索静脉部分回流受阻(称为远端钳夹现象)[3];○5 人的直立姿势影响静脉回流。○6 静脉瓣膜有防止

血液回流的作用,当精索静脉瓣膜缺如或功能不良均可导致血液回流。

肿瘤、巨大肾积水等疾病可能影响精索静脉的回流,导致继发性精索静脉曲张的发生。

(杨国胜)

参考文献

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[5] Mohamadi A, Ghasemi RM, Mladkova N, eta1 . Varicocele and Nutcracker Syndrome : Sonographic

Findings[J].Journal of Ultrasound in Medicine,2010,29(8):1153~1160.

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病理生理学

一、 与生育的关系

目前对精索静脉曲张致男性不育的机制已进行了大量临床及实验研究,通常认为与精液异常、

睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等方面有关。但造成不育的机制迄今尚无可靠证

据,认为与下列因素有关:(1)高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高,睾丸动脉和静脉之间形成一

种逆流热交换降温系统,精索静脉曲张时,血液淤滞,蔓状静脉丛热交换率下降,阴囊内温度升高,

导致生精障碍,导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。(2)缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可

导致睾丸淤血缺氧,使静脉压增高,曲张加重,诱导生殖细胞凋亡。(3)肾上腺代谢物逆流。精索静

脉曲张患者其肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿

茶酚胺、5-羟色胺等可影响睾丸血运,对睾丸的代谢造成不良影响。(4)其它,如生殖毒素增加,抗

氧化物水平增高,DNA聚合酶活性降低,存在精子结合免疫球蛋白,睾丸生精细胞减少,生殖细胞凋

亡等综合的病理生理学变化可能最终导致睾丸生长停滞、萎缩[1,2]。

研究表明,精索静脉曲张为进展性病变,引起睾丸生长障碍及睾丸功能逐渐衰退导致不育症,

精索静脉曲张修复可以阻止甚至扭转这一进展,80%的不育男性通过精索静脉曲张修复可以改善精

液质量[3]。

综上所述,目前VC引起男性不育的病理变化研究已深入到超微结构和分子水平,但VC致睾丸生

精功能异常是一个错综复杂的病理过程,很可能是多种因素共同作用的结果。

(杨国胜)

参考文献

[1] Mohamadi A, Ghasemi RM, Mladkova N, eta1.Varicocele and Nutcracker Syndrome:

Sonographic Findings[J].Journal of Ultrasound in Medicine,2010,29(8):1153~1160.

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2010,31(3):299~305.

二、 与疼痛的关系

精索静脉曲张疼痛发生率为2%-10%[1-2], 主要表现为阴囊部的持续性或间隙性的牵拉、坠胀感、

隐痛和钝痛, 站立及行走时明显,平卧休息后减轻[3]。其发生机制尚不清楚,可能与曲张的静脉牵拉

压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血有关[4]。

(涂响安)

三、 与雄激素的关系

精索静脉曲张对雄激素的影响以往各家的报道不一,有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮

水平更低[5],而有研究的结论则与其相反[6]。亦有文献报道治疗后可提高患者雄激素水平[7-10] ,有些

报道手术并不能提高患者血睾酮水平[11-12],但最新一项随机对照研究证明精索静脉曲张可显著降低

患者血清总睾酮水平,术后血清总睾酮有显著升高[13]。在机制上可能是因为精索静脉曲张使睾丸间

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质细胞的凋亡增加[14-15],睾酮合成的限速酶——类固醇激素合成急性调节蛋白(steroidogenetic

acute regulatory, StAR)的表达降低[15]。

此外,局部的睾酮可通过钾通道的激活而使精索内静脉舒张,其可能是青春期后VC 的患病率逐

渐升高的原因之一[16]。

(孙祥宙)

分类、分度

一、 按病因分类

1. 原发型

多见于青壮年,大多数左侧发病。主要由于: (1) 精索内静脉行径长, 静脉壁及周围结缔组织薄

弱或提睾肌发育不良, 左侧直角汇入肾静脉,静水压力高; (2) 人的直立姿势影响静脉回流; (3) 静

脉瓣缺损或关闭不全; (4) 左侧精索内静脉可能受乙状结肠压迫, 影响静脉回流; (5) 左肾静脉在

腹主动脉与肠系膜上动脉间可能受压, 影响精索静脉回流; 形成近端钳夹现象; (6) 左髂总动脉可

压迫左髂总静脉影响左精索静脉回流, 形成远端钳夹现象。

2. 继发型

是由于肾肿瘤压迫或静脉瘤栓阻塞、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、肾积水、肾囊肿和异位血管压迫

等疾病造成精索静脉回流障碍所引起的精索静脉曲张。

二、 按年龄分类

1、 成年型

年龄19 岁(以上)。

2、 青春期型

年龄10-18 岁之间。

三、 按体格检查分度

1、 亚临床型

触诊和病人屏气增加腹压(Valsalva 试验) 时不能扪及曲张静脉。但经彩色多普勒检查可发现

轻微的精索静脉曲张。

2、 I 度

触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva 试验) 时可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影

剂精索内静脉内逆流长度达5cm。

3、 II 度

触诊可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内逆流到腰4-5 水平。

4、 III 度

阴囊肿大,触诊可扪及明显曲张的静脉团。精索静脉内造影示造影剂逆流到阴囊。

四、彩色多普勒超声检查分度

国内外目前标准尚不一致,可能与欧美和亚州人种不同有关:

目前国内普遍认同的精索精脉曲张的彩色多普勒超声(CDFI)诊断标准为同时满足以下条件:平

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静呼吸时精索静脉最大内径(DR)≥1.8mm;Valsalva动作时精索静脉最大内径(DV)≥2mm;Valsalva

动作阳性,即彩色及频谱多普勒测及反流信号且持续时间(TR)≥1s [17]。

CDFI下精索精脉曲张的分度标准[18]:按照临床及超声诊断将精索静脉曲张分为亚临床型精索静

脉曲张, 临床型精索静脉曲张Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度共4度。亚临床型精索静脉曲张:临床触诊阴性而超

声检查精索静脉内有返流,DR 1.8~2. 1 mm, TR 1~2 s;临床型精索静脉曲张Ⅰ度: 临床触诊阳性

且超声检查DR 2.2~2.7 mm, TR2~ 4 s; 临床型精索静脉曲张Ⅱ度:临床触诊阳性且超声检查DR

2.8~3.1mm, TR 4~ 6 s; 临床型精索静脉曲张Ⅲ度:临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm、TR≥6s[19]。

五、精索内静脉造影下的分级

国内还有学者根据精索内静脉造影的结果对精索静脉曲张患者进行分度。造影结果可分为三级:

轻级:造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm;中级:造影剂逆流至腰椎4~5水平;重级:造影剂逆

流至阴囊内。

(涂响安)

一、 病史询问(medical history(推荐)

􀂄 精索精脉曲张通常无症状,多在常规体检时发现,或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状

团块,或因为不育就诊时发现。但有些患者可伴有坠胀感、隐痛等症状。病史询问时应注意询问这

些症状,以及久站、步行后症状是否加重;平卧后是否可缓解或消失;症状持续时间等情况。是否

有其它血管疾病(如下肢静脉曲张、痔)。对有睾丸疼痛患者可用视觉模拟评分表或疼痛数字评分:

视觉模拟评分表

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

很痛 不痛

疼痛数字评分

􀂄 婚育史:是否不育,未避孕多长时间未孕。是否曾让女性怀孕。

􀂄 既往史。

􀂄 手术史、外伤史。注意肾脏手术史,左肾切除后蔓状静脉丛直径显著增大[20]。

二、 体格检查(physical examination

1. 患者体型,注瘦长型者注意继发性VC。

2. 静脉曲张的检查方法及评价

方法:○1 视诊:观察阴囊皮肤是否有迂曲的静脉;○2 站立时检查;○3 平卧后检查;○4 堵鼻鼓气

(Valsalva)动作后检查。

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评价:详细分度方法见分类、分度部分。

3. 睾丸的大小、质地(可选)

睾丸大小可用Prader 睾丸模型测量,或与健侧睾丸做对比。在成年人和青少年,双侧睾丸大小

应该大致相同,差异不应超过2ml 或体积的20%[21]。附睾、输精管:不育患者注意其它导致不育的

原因(如先天性输精管缺如等)。

三、 实验室检查(laboratory examination

1. 精液检查(推荐)

鉴于精液质量存在波动,建议在3 个月内连续两次精液检查,检测项目应包括:精液量、液化

时间、pH 值、精子密度、活动率等[22]。

2. 雄激素(总睾酮、游离睾酮、性激素结合球蛋白)[13](推荐)

建议总睾酮检查,有条件单位行游离睾酮或生物活性睾酮检查,或根据总睾酮、性激素结合球

蛋白及白蛋白通过以下Vermeulen 公式[23]计算出游离睾酮。

3. 卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌素素(PRL)、雌激素(E)[24](可选)

4. 血清抑制素B[25-26](可选)

5. 促性腺激素释放激素(GnRH)试验(不推荐)[27-29]

目前尚无证据表明GnRH 试验对精索静脉曲张患者的诊断、选择治疗及预后有帮助。

6. 影像学检查(Imaging examination)

1) 彩色多谱勒超声(color Doppler ultrasonography)(推荐)

彩色多谱勒超声检查对精索静脉曲张的诊断[30]具有重要价值。运用阴囊超声可以在不育患者中

发现更多的的亚临床型精索精脉曲张患者[31]。其检测项目及诊断方法如下:

b) 平静呼吸试验时精索静脉内径(DR)及Valsalva 动作时精索静脉内径(DV)。

c) 返流,静息时和Valsalva 动作,返流持续时间(TR)。

对超声下所见的返流与血管直径哪个指标更有意义,目前仍有争议,有些研究认为返流比直径

更有意义[32],而有些研究则认为仅测直径就足够了。

d) 睾丸、附睾(推荐)

e) 左肾静脉、下腔静脉(在平卧位时不缓解、高龄或青少年重度VC 时考虑)

f) 超声诊断标准及分级标准如前分类、分度部分所述。

2). CT、MRI(不推荐)

一般不推荐,对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。

3). 血管造影(可选)

精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。具体操作为:在局麻

下经股静脉、颈静脉插管至精内索静脉,或在阴囊做小切口直接在曲张静脉进行造影。分度标准见

分类、分度部分所述。

7. 其它检查

睾丸活检

一般不推荐,仅适用于少部分特殊患者。

8. 鉴别诊断

精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊,但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之

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间的关系有不确定性,所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病,特别是以躯体症

状为表现的心理疾患。

9. 睾丸生精功能评价

目前精索静脉曲张的影响主要集中在生育角度,因此,如何准确评价睾丸生精功能将对治疗有

较大的指导意义。

1) 睾丸的大小、质地:

精索精脉曲张程度越重、发病时间越久,睾丸则会越愈小、睾丸的质地也会更软。睾丸变小、

变软也是睾丸功能不全的征象。睾丸质地很大程度上受主观因素的影响,但睾丸大小可以通过Prader

睾丸测量器[33] 或彩色超声多谱勒进行测量。与超声测量的睾丸容量相比,用Prader 睾丸测量器会

高估睾丸容量,特别是在小睾丸的情况下[34]。超声下睾丸容量20 mL 以上提示睾丸功能正常[35],而

用Prader 睾丸测量器则睾丸容量为30~35 mL 提示睾丸功能正常[35]。对于青少年精索静脉曲张患者,

可使用游标卡尺测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。使用游标卡尺测量患病儿童的双侧睾丸长度、

宽度及厚度。睾丸容积的计算公式#:睾丸容积(ml)=睾丸长度(mm)×宽度(mm)×厚度(mm)x0.521 测

得睾丸容积同时可计算睾丸萎缩指数(AI),萎缩指数=(右侧睾丸容积一左侧睾丸容积)/右侧睾丸容

积×100%,当指数>15%时可认为有睾丸萎缩[36]。

2) 精液检查

精液质量在一定程度上反映睾丸生精功能受损的程度,精索静脉曲张越重精液质量则越差[37]。

3) 卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、血清泌乳素(PRL)、抑制素B

FSH 对评价睾丸生精功能是较好的指标,较低的血清FSH 水平提示较好的睾丸生精功能,也预

示较好的治疗效果[38]。有研究认为FSH、LH 与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大,而

可用于评价其睾丸生精功能[28]。有研究显示血清抑制素B 相对于FSH 能更准确评价睾丸生精功能可

作为预测术后生精功能改变的指标[39]

4) 睾丸活检

仅在上述方法仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。

(孙祥宙)

治疗和随访

原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲

张程度及有无其它并发症等情况区别对待。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗,多数文献报道以

手术治疗为主。手术方法包括传统开放手术(常用途径包括经腹膜后途径和经腹膜沟途径)、显微外

科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。非手术方法包括药物治疗、心理干预、阴囊托法、降温疗法、

饮食调节等。应根据患者具体情况并结合当地医疗机构的实际条件及医生对技术的掌握情况而适当

选择,必要时可以选择多种方法联合治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

一、手术治疗:

(一) 手术适应证:

1、成年临床型患者手术适应证推荐如下:

(1)同时具备以下3个条件[40-44]:

1)存在不育;

2)睾丸生精功能下降;

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3)女方生育能力正常,或虽然有不孕情况但可能治愈。

(2)虽暂无生育要求,但检查发现精液质量异常者[41-42]。

(3)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响了

生活质量,经保守治疗改善不明显者,可考虑行手术治疗[43-52]。

(4)II度或III度精索静脉曲张曲张,血睾酮水平明显下降,排除其它疾病所致者。

2、对于亚临床型的精索静脉曲张患者,一般不推荐行手术治疗[40-41];但对于一侧临床型,另一

侧为亚临床型的精索静脉曲张患者,有手术指征时,推荐行双侧手术治疗[53-54]。

3、青少年型精索静脉曲张手术适应证[40-41,45,55-68]:

(1)精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小(具体见睾丸功能评价部分);

(2)II度或III度精索静脉曲张;

(3)睾丸生精功能下降;

(4)由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;

(5)儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

(赵善超)

(二)手术方式:

精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议,即便在

欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会的相关指南上,对精索静脉曲张的诊疗的观点也不尽相同,

但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段。精索静脉曲张修复的干预方法包括

介入技术(顺行或逆行)和手术治疗,介入技术又分为栓塞和硬化剂方式,手术干预包括传统经腹

股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术,显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径

精索静脉结扎术,腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为,显微技术精索静脉结扎术是最为理想的

治疗方式[69-70],Diegidio P[71]等综述了PubMed自1995年至2011年的英文相关文献,对比精索静

脉曲张的不同治疗方式的妊娠率和并发症发生率,结果显示,显微经腹股沟下和经腹股沟途径精索

静脉结扎术效果最佳(表)。但实际上目前尚未有统一的结论承认显微技术的优越性[72]。

根据手术适应症的不同,精索静脉曲张修复术的目的在于改善精液质量并自然怀孕和/或减轻阴

囊不适症状,部分患者在于提高睾酮水平,其最主要的并发症为阴囊及其内容物水肿、睾丸动脉损伤

及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或复发等[73]。安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以

下几点:①保持输精管及其脉管系统的完整性②游离并结扎所有的精索内静脉,如果采用经腹股沟

切口,还要结扎精索外静脉分支③保持淋巴管和动脉的完整性#。

1. 经腹股沟途径和腹股沟下途径:包括传统的开放术式和显微技术。经腹股沟下切口精索静脉

结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。可以辨认睾

丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉,被认为是显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液

参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法的基础[73]。因儿童和少年患者睾丸动脉管径较小难

以辨认的可能性、单睾症患者睾丸动脉保护的重要性及低位外环患者的操作难度,上述情况宜采用

经腹股沟途径施术,其他一般考虑施行经腹股沟下途径。在肥胖、曾经接受腹股沟途径手术和外环

位置较高的患者中后者的优势尤为显著。应用显微技术结扎精索静脉,在阴囊及其内容物水肿、睾

丸萎缩、曲张复发率方面,两种途径并没有随机对照研究,有资料显示在放大镜帮助下实施精索静

脉结扎,经腹股沟下途径较经腹股沟途径复发机会更大,可能和放大倍率受限漏扎小静脉有关[74],

但综述性文献则认为经腹股沟下途径显示了某种程度的优势[71]。尽管经腹股沟下途径施术损伤较

小,但经腹股沟途径就解剖特点而言操作相对简单,耗时短,保护睾丸动脉的难度更小[75]。对于

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手术时是否移出睾丸处理引带静脉尚未有定论。Goldstein 认为不移出睾丸结扎引带静脉的经腹股

沟途径精索静脉曲张修复术,曲张复发率可达8%,而移出睾丸者复发率不超过1%;Schlegel P[76]]

认为处理睾丸引带静脉对精液参数改善和提高受孕率并无帮助,而且不能降低曲张复发率,目前,

这不是被普遍采用的方式。

治疗方法

精索静脉曲张不同治疗方式的结果比较

供分析的

研究例数 自然妊娠率 复发率 术后水肿率

显微技术经外环下途

径 13

44.75(33.8

–51.5)

2.07 (1.4–

14.8) 0.72 (0.3–1.6)

显微技术经腹股沟途

径 6

41.78(40.8

–42.8)

9.47 (0.7–

15.2) 0.29 (0.0–0.7)

传统经腹膜后途径 4

34.21 (33.5

–36)

12.5 (7.3–

15.5) 7.58 (4.6–9.0)

介入技术 7

31.93 (12.2

–40)

4.29 (1.9–

9.3) 无

传统经腹股沟途径 6

30.06 (20–

31.5)

15.65(3.57–

17.5) 7.47 (4.3–17.5)

腹腔镜技术 9

27.53 (13.1

–40)

11.11 (4.0–

26.5) 7.57 (1.7–12.7)

传统经外环下途径 1

26.09

(26.09) 3.57 (3.57) 0

表 精索静脉曲张不同治疗方式疗效比较

2. 经腹膜后途经:即Palomo 术,包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。该术式操

作较为便捷,但复发和曲张持续存在发生率可达10%至15%。

3.腹腔镜精索内静脉结扎术 腹腔镜技术精索内静脉结扎术取得了良好疗效。具有在放大情况下

辨认保护睾丸动脉、可以同时处理双侧病变等优势。腹腔镜精索静脉结扎术的复发率为2-11%,有

约5-8%的术后水肿发生[71,77],曾有人尝试术中应用淋巴示踪剂以辨认保护淋巴管,质疑者认为

此方法可以损害生精功能[78],部分观点认为,将几乎可以门诊完成的腹膜外操作,采用需经腹腔

的手术,侵袭性偏大[79],另一方面,也增加了费用。

4. 经皮栓塞技术:包括顺行和逆行技术,该方法更多被介入科医生采用。栓塞可以通过明胶海

绵、弹簧圈及硬化疗法达到。尽管复发率较低而且没有术后水肿发生,经皮栓塞技术治疗精索静脉

曲张的术后妊娠率并不令人满意[71] ,而且还要考虑操作失败、费用较高等问题。但在处理复发性

精索静脉曲张或持续存在,需要通过造影明确解剖时,经皮精索静脉栓塞疗法则非常适用。

综上所述,就目前研究而言,断言某种治疗方法优于其他方式还需审慎,治疗方式的选择要充

分考虑医院的条件、术者的擅长和经验、患者的意愿等因素,最终结论尚待大样本随机对照研究的

结果。

(三)手术并发症:

精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发,上表较

为客观地对比了各种不同术式和途径的并发症发生率。

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1.水肿 精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症,发生率为3~39%, 平均为7%, 淋巴管

损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。理论上栓塞技术不会产生水肿,显微精索静脉结扎术水肿率

较低。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液,部分可于数月后自行消退,反之则需手术治疗。

2.睾丸动脉损伤 术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起,总体睾丸

萎缩的发生率约为0.2%。由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉,对于睾丸动脉的保留

仍然存在争议。但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾

丸动脉。

3.精索静脉曲张持续存在或复发 精索静脉曲张术后持续存在或者复发的原因被认为在于漏扎

精索内静脉的分支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后复发率为0.6~45%。不同作

者、不同手术方式的报道各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。

4. 其他 腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。

(四)手术复发的处理:

再次手术的指证要符合一般手术适应证,根据术者习惯和手术史,可以采用传统开放技术、显

微技术、腹腔镜技术和精索静脉造影同时行栓塞等。

(张炎)

二、药物治疗

(一) 对精索静脉曲张血管有作用的药物

1. 生物类黄酮:有研究表明,此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲张的血管内径,减少

亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张,并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的

会阴部疼痛症状,但不能阻止已经开始了的睾丸生长停滞[80-82]。

2. 七叶皂苷素:如迈之灵,可降低毛细血管的通透性,消除组织肿胀和水肿,也可保护静脉管

壁的胶原纤维,逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能,提高管壁张力和强度,还能直接作用

于血管内细胞感受器,引起静脉收缩,增加静脉血液回流速度,降低静脉压,从而改善由精索静脉

曲张所引起的症状[83-85]。

(二) 辅助改善症状的药物

1. 非甾体类抗炎药,如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明,这些药物能够在一定程度

上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状,对部分患者还能改善其精液质量[86-88]。

2.生物类黄酮:如前所述,能够在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状[89-91]。

(三) 辅助改善精液质量的药物

1. 肉碱类:左旋肉碱或乙酰左旋肉碱是人体内的自然物质,主要功能有:1、转运脂肪酸线粒

体氧化过程中的重要因子,参与能量代谢;2、通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞

的稳定性,精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的,精子的运动能力和受精能力的获得除依赖

雄激素以外,还与附睾上皮分泌的肉碱,甘油磷酸胆碱(GPC),唾液酸(SA)等相关,而其中肉

碱的作用至关重要,特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响,还有学

者研究证实肉碱是一种重要的抗氧化物,可能是肉碱通过改善附睾的微循环,使附睾中氧化-抗氧化

状态达到了平衡,避免了附睾和射出的精液中的精子受氧化损伤,从而使精子的前向运动能力及存

活率显著提高,精子RPS 产生减少。另外,肉碱可以增加前列腺素E2 的浓度而提高精子数量[92-96]。

2. 抗氧化药物:如维生素E,可通过清除氧自由基,保护精子膜的脂质过氧化,治疗弱精子

中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿

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症和精子功能缺失[97]

3. 雌激素受体拮抗剂:如氯米芬、他莫昔芬等,能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受

体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,使体内GnRH 分泌增多,间接刺激FSH、LH 分泌,

进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能[97-98]。

4. 非甾体类抗炎药,如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明,这些药物能够在一定程

度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状,对部分患者还能改善其精液质量[99-101]。

5. 人绒毛膜促性腺激素:据文献报道,人绒毛膜促性腺激素可用于治疗精索静脉曲张术后不

育。它能直接刺激睾丸的间质细胞产生睾酮,并能影响睾丸的生精小管的生精上皮,从而改善生精

功能。人绒毛膜促性腺激素能有效恢复睾丸的代谢,提高精液质量[102-105]。

6. 植物药及中药类[106-108]:有研究显示,植物药及中药类能够在一定程度上改善精液质量,但

这方面尚缺乏充分的循证医学证据。

与患者的沟通

一、诊断过程中与患者的沟通

通过病史、体查和彩超,精索静脉曲张的诊断并不困难,但要明确告知患者目前无法明确精索

静脉曲张与患者的生育、患者的疼痛等症状、患者的睾酮水平下降之间的必然联系。

二、把握手术指征时与患者的沟通

对有手术适应证的患者,手术前必须向患者和/或其家属充分告知手术效果存在某种不确定性

[40-42,55]:具体包括:

(1)对于因不育而就诊患者,应充分告知患者本人及其配偶,术后可能存在精液质量提高不明

显甚至下降,不育情况不能改善等结果;同时,应并充分考虑夫妇双方在生育方面的意愿;

(2)对于精索静脉曲张所伴发的相关症状,应充分告知其本人或父母、监护人,术后可能存在

相关症状改善不明显,或睾丸大小恢复不明显,或精液质量提高不明显等情况,并且将来仍然存在

不育的可能性;

(3)对于血睾酮水平明显下降,应充分告知患者本人,术后可能存在相关症状改善不明显甚至

进一步加重的情况。

三、选择手术方式时与患者的沟通

术者可以结合医生所在医院的医疗条件,并根据自己的判断和经验,以及医生最擅长的治疗手

段,和患者就各种治疗方式的选择和利弊做出充分的讨论和沟通。

1、 医生所在医院的医疗条件和水平;

2、 医生自己的经验和最擅长的手术方式;

3、 不同手术方式的利弊;

4、 手术可能出现的并发症。

四、手术后随访(见治疗和随访部分)。

真诚赞赏,手留余香
涂肇中
涂肇中 主治医师
四川省人民医院 男科
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