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医学科普

房颤的药物治疗

发表者:戴新华 6392人已读

  这10年来,抗心律失常药物在房颤治疗中的地位备受争议。这主要由于:(1)对大多数,特别是老年病人房颤治疗的重点不再是如何恢复和维持窦性心律,而是抗血栓治疗和预防脑卒中。这一治疗观念的转变使得抗心律失常药物的使用更为谨慎;(2)导管消融技术的发展,使部分病人的房颤通过消融治疗得以恢复窦性心律,而不再依赖抗心律失常药物。尽管如此,抗心律失常药物在房颤病人中,应用仍相当普遍。根据美国最近的一项研究,在美国464家医院,从2000年—2004年,155731例住院房颤病人中,仍有69735例(44.8%)使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦性心律1。如何评价抗心律失常药物在房颤治疗中的地位是我们关注的焦点。黄冈市中医医院内分泌科戴新华

  国内对抗心律失常药物治疗房颤的评价和临床应用研究现状

  2006年中华医学会心电生理与心脏起搏分会发布了房颤治疗建议,对抗心律失常药物在房颤治疗中的地位有如下评价:维持窦性心律防治房颤复发,对保护心功能,减少症状和改善生活质量有重要意义。现有抗心律失常药物预防房颤复发虽有一定效果,但副作用较多,且不降低总死亡率。采用抗心律失常药物预防房颤复发过程中,要密切注意和妥善处理其致心律失常作用;对用胺碘酮治疗的患者需注意并尽可能防止其对脏器的毒性作用。鉴于目前已有的抗心律失常药物的局限性,应加强新药研究2。近10年来,国内对抗心律失常药物在转复房颤和维持窦性心律方面,缺乏前瞻性随机对照研究。经检索,近10年来国内公开发表的相关文章共194篇,多为小系列临床观察性研究。宋执敬等曾报导静脉用胺碘酮转复合并心力衰竭的阵发性发颤,成功率为84%,转复后心功能改善,未转复者心室率明显下降3。程学萱等比较了心律平和双异丙吡胺对老年阵发性房颤维持窦性心律的疗效,心律平优于双异丙吡胺4。谢志泉等在回顾性研究中比较了奎尼丁与胺碘酮转复房颤的疗效。二者转复成功率相似,但奎尼丁组2例发生恶性室性心律失常,而胺碘酮组无一例发生5。蔡国龙观察了低剂量索他洛尔对老年房颤的疗效和安全性。其维持窦性心律的有效率为63.3%,与胺碘酮相似,无明显致心律失常作用6。张家利等对不伴心功能不全和急性心肌缺血及其他急性心外病症的新发房颤患者,口服负荷剂量(450mg)普罗帕酮转复房颤,4小时转复成功率为54.8%,明显高于静脉毛花苷C组(26.7%)7。上述研究中,大多数并非随机对照研究,且每一项研究的病例数较少,均在100例以下。但仍为我们临床应用抗心律失常药治疗房颤提供了可供借鉴的经验。

  抗心律失常药物在房颤治疗中的地位和局限性

  一系列临床试验证实,对慢性和阵发性房颤,心室率控制加抗血栓治疗优于节律控制的治疗策略8。2006年ACC/AHA/ESC发布的房颤治疗指南明确指出,无论是阵发性房颤或者慢性持续性及永久性房颤,控制心室率是首选治疗策略。当控制心室率的治疗不能缓解症状时,可考虑采用节律控制的治疗策略,包括选用抗心律失常药物或导管消融治疗9。对阵发性房颤或持续性房颤转复为窦性心律者,维持窦性心律,预防房颤复发的治疗主要依赖于抗心律失常药物。目前常用的药物有胺碘酮(100~400mg/d),心律平(450~900mg/d),丙吡胺(400~750mg/d)索他洛尔(160~320mg/d),多菲利特(500~1000μg/d)氟卡胺(200~300mg/d)。括号内的剂量为2006年ACC/AHA/ESC指南推荐的剂量9,国内一般采用较小的推荐剂量。胺碘酮维持窦性心律的效果较好,一年复发率为30~35%,心律平、索地洛尔的疗效差于胺碘酮。多菲利特是十分有效的药物,但长期应用,有少数病人可发生扭转性室性心动过速。在选择药物时应注意病人的基础心脏病和心功能状况。对无器质性心脏病的房颤患者,可选用心律平,但对冠心病,心力衰竭或左心室明显肥厚的患者,不应使用心律平,它具有致心律失常作用,其负性肌力作用也可能使心功能恶化。此时,应选择胺碘酮。由于现有抗心律失常药物固有的缺陷和问题,在维持窦性心律的治疗中应充分认识到,一般情况下,房颤并非致命性心律失常。制定治疗目标时应当切合实际,如果能达到减少房颤复发的次数,减少复发持续的时间,减轻复发时症状的严重程度,也应视为有效。在长期用药过程中,尽可能使用毒副作用小的药物,并尽可能使用较小的剂量。这一点也许更为重要。

  房颤在慢性心力衰竭病人中十分常见。对这部分病人采用节律控制的策略,如电转复后用抗心律失常药物维持窦性心律仍是目前临床广泛采用的治疗方法。因为窦性心律对心功能的维持优于房颤。但是,最近的临床实验证实,采用抗心律失常药物维持窦性心律并不优于室率控制。AF—CHF实验是一项前瞻性随机多中心临床试验,比较了节律控制和室率控制两种策略对心衰合并房颤病人预后的影响10。该实验共入选1376例病人,左室射血分数≤35%,有心衰症状伴房颤。一级终点是心血管疾病导致的死亡。随访37个月,在节律控制组,死于心血管疾病者为27%,室率控制组为25%,P=0.59,对于二级终点,如全因死亡,脑卒中,心衰恶化等,两组也无区别。在这个试验中抗心律失常药物允许选用胺碘酮,索他洛尔和多菲利特,大多数病人使用胺碘酮。药物维持窦性心律有效率较低,有58%的病人在随访中房颤复发。并且不良反应较多,在随访36个月时,试验开始使用胺碘酮的病人仅有10%仍在使用,有21%的病人转换为室率控制的治疗方式。这个结果充分显示了抗心律失常药物在房颤治疗中的局限性。决奈达隆(dronedarone)是新进推出的Ⅲ类抗心律失常药物,与胺碘酮一样,具有多个离子通道阻滞作用,但不含碘。在最近的一项中重度心衰病人抗心律失常治疗试验(ANDROMEDA试验)中,选用决奈达隆与安慰剂对照。共入选病人627例,其中近40%合并房颤或心房扑动。在随访2个月中,决奈达隆组死亡25例(8.1%),安慰组死亡12例(3.8%),P=0.03。药物治疗组死亡增加的原因是由于心衰恶化。因此该试验被迫提前终止11。在心衰病人,房颤是预后不良的标志,而病人的主要问题是心功能不全,交感神经及肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活,炎症反应等。而房颤本身对预后的影响很小。因此,血管紧张素转换酶抑制剂,β-阻滞剂及他汀类等非抗心律失常药物对改善预后和预防房颤复发具有重要的意义12

  需要说明的是,这些临床试验并不说明房颤与窦性心律无区别,窦性心律不比房颤好。这些临床试验的结果只是说明,采用现有抗心律失常药物维持窦性心律疗效差,副作用大,并不优于室率控制的治疗策略,采用导管消融治疗房颤而不依赖抗心律失常药物维持窦性心律是否优于室率控制,尚须等待临床试验结果来证实。在今年6月法国尼斯电生理会议上,英国著名电生理学家Camm与美国医生Natale就能否将导管消融作为房颤的一线治疗进行了辩论。在现阶段,根据指南,对有症状的房颤病人,不管是否合并心衰,首先应选择控制心室率加抗血栓治疗,如果症状仍持续存在,才考虑选用节律控制治疗,包括抗心律失常药物或者导管消融。

  房颤病人的全面评估和综合治疗

  房颤是一种心律失常,而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因,并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此,对不同的病人,治疗目的和方法也不同。治疗前的综合评估包括:(1)详细询问病史,确定房颤的类型,发作的频繁程度,每次发作持续时间,发作时症状,诱发因素发作和终止方式等;(2)仔细的体格检查和实验室检查,包括心电图、X线胸片,超声心动图,血常规,血生化检查,甲状腺功能检查等,以确定患者是否患有器质性心脏病或其他器官、系统的疾病。对某些病人,还需要进行24小时动态心电图,运动试验,经食道超声心动图,电生理检查等。(3)通过上述检查确定基础疾病和诱发房颤的因素。例如,积极治疗基础疾病,如甲状腺功能亢进,心瓣膜病,冠心病、高血压、心衰,纠正慢性阻塞性肺病的低氧血症等,都有助于房颤的治疗和预防。高血压病人中约有14%合并房颤,近年来不少临床研究结果显示,在高血压病人中使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可减少新发生的房颤,与抗心律失常药合用,可增强预防房颤复发的效果,这可能与这二类药物对心房组织重构的有益作用有关12】【13。在慢性心衰患者中,15~30%合并房颤,β-受体阻滞剂可减少阵发性房颤的发作次数14。在一项包括56308例心衰和高血压患者的汇总分析中发现,ACEI和ARB可降低房颤发生的相对风险28%(P=0.0002),这二类药降低房颤风险的效果相当,ACEI为28%(P=0.01),ARB为29%(P=0.00002)。在慢性心衰患者,这二类药降低房颤相对风险的作用最为突出(降低44%,P=0.007),这可能与改善心功能和左心室重构,逆转和阻止左心室肥厚进展有关13。在冠心病患者,他汀类药物可降低房颤的发生率。一项汇总分析,选择了6项研究共3557例病人,包括急性冠状病动脉综合征和心脏外科手术病人。结果显示他汀类药物,使房颤发生的风险下降61%(P=0.02)。他汀类药物的这种作用降与其固有的调脂作用有关,还可能与其调脂外的作用,如抗炎、改善内皮功能等作用有关15。上述有关基础疾病的治疗虽然并非针对房颤本身,但对房颤的一级预防和二级预防都十分重要。

  抗房颤新药的研究

  理想的抗房颤药物具有以下特征:(1)选择性作用于心房肌Ikur通道。Ito和Ikur是心房肌的主要钾通道,而心室肌无Ikur通道。因此,选择性作用于Ikur通道的药物对心室肌无作用。不会产生如扭转性室性心动过速这类致心律失常副作用;(2)对心房肌组织重构具有有益作用;(3)无明显器官毒副作用。AVE-180是一种新的Ikur阻滞剂。动物实验发现,其转复房颤的作用强于多菲利特和伊布利特。它无延长QT的作用,目前已进入临床研究。RSD1235是用于转复房颤的一种新药,它具有钾通道和钠通道阻滞作用。对Ikur的阻滞作用明显大于对Ito和Ikr的作用。它的钠通道阻滞作用具有频率和电压依赖特性。当心率加快时,钠通道阻滞作用加强。目前正在研究的针对房颤的抗心律失常药还有AZD7009,tedisamil,tertiapin等。改善缝隙连接传导的药物,如hexapeptide和rotigaptide在动物实验中可减少起搏诱发的房颤16

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发表于:2010-10-01 09:29

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