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儿童OSAHS的诊治指南(草案)

发表者:王勤学 2109人已读

   一、定义
  儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指由于睡眠过程中频繁的部分或全部上气道阻塞,扰乱睡眠过程中的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。山西省儿童医院(山西省妇幼保健院)耳鼻喉科王勤学


  二、病因
  临床上引起儿童OSAHS的常见原因:

  (一)影响上气道阻力或顺应性的因素
  1.鼻部:常见有慢性鼻炎(感染性、过敏性)、鼻中隔偏曲、鼻息肉、后鼻孔闭锁及鼻腔肿物等。
  2.鼻咽部和口咽部:最常见的原因是扁桃体肥大、腺样体肥大,其他原因有舌体肥大,肥胖造成的脂肪堆积,咽部及鼻咽部肿物,腭咽皮瓣手术等。
  3.喉部:先天性喉软骨软化、喉蹼、气管闭锁等。
  4.颅面部畸形:中面部(面中部)发育不良(唐氏综合征,Grouzon综合征,软骨发育不全),下颌骨发育不全(Pierre-Robin综合征,Treacher-Collin综合征,Shy-Drager综合征等),粘多糖病(Hunter’s综合征,Hurler’s综合征和其他综合征),代谢性疾病(骨硬化症)。

  (二)影响神经调控的因素
  全身肌张力减低(唐氏综合征,神经肌肉疾病),应用镇静药物治疗,饮酒等。

  三、儿童OSAHS症状
  睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠中反复惊醒、呼吸困难、遗尿、多汗、多动等,可能发生白天嗜睡,但不多见。严重的病例可发生认知缺陷,行为异常,发育迟缓、心肺疾患等并发症。

  四、OSAHS的并发症
  未经治疗的OSAHS可以导致严重的并发症。可能是因为现在对此病的早期诊断及治疗,以前文献报道的生长发育障碍、心肺并发症以及精神发育迟缓等严重并发症并不常见。文献报道,生长发育障碍的OSAHS儿童在腺样体和扁桃体切除术后有身高、体重生长加速的趋势。长期的张口呼吸,可以出现明显的颌面部发育畸形――“腺样体面容。严重者可致高血压、肺动脉高压,甚至右心衰竭,有关研究发现本病与婴幼儿猝死密切相关。研究表明儿童发生OSAHS多有高危因素,如反复发生扁桃体炎、肥胖、唐氏综合征等,患儿有神经认知缺陷,如学习困难,行为异常,注意力缺陷等。最近有研究显示有睡眠呼吸障碍疾病的儿童学习成绩差,许多人腺样体扁桃体切除术后学习成绩有所提高。

  五、诊断方法
  诊断方法包括病史、体格检查、鼻咽侧位X线摄片、纤维鼻咽镜、鼾声录音、应用录像、脉氧仪、多道睡眠监测(PSG)。

  目前夜间多道睡眠监测是诊断睡眠呼吸疾病的标准方法,任何年龄的患儿均可实施。没有条件行PSG检查的患儿,可参考录音、录像、脉氧仪等手段协助诊断。

  行PSG检查的目的是:j鉴别单纯鼾症、与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;k确定OSAHS的诊断;l评价OSAHS的严重程度;m评估术后效果;n用于诊断中枢性呼吸暂停及肺泡低通气;o用于评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍(如夜间癫痫发作等)。

  阻塞型睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea ,OSA)是指睡眠时口和鼻气流停止,但胸、腹式呼吸仍存在。低通气(hypopnea)定义为口鼻气流信号峰值降低50%,并伴有3%以上血氧饱和度下降和(或)觉醒(微觉醒)。而呼吸事件(包括呼吸暂停和低通气)的长度定义为大于或等于两个呼吸周期。(两个呼吸周期在分析PSG时,实际操作困难,同一个体两个呼吸周期的时间也有变化,最好像成人的一样有固定时间限制,如5 s6 s

  多道睡眠监测检查:每夜睡眠过程中OAI(阻塞性睡眠呼吸暂停指数)大于、等于1AHI(睡眠呼吸暂停低通气指数)大于5为异常,最低血氧饱和度低于92%定义为低氧血症。

  其它检查:X线胸片、心电图有助于除外右心室肥厚及心肺疾患;鼻咽侧位X线片或CT有助于气道阻塞部位的确定;纤维鼻咽镜可动态观察上气道狭窄情况。

  OSAHS病情程度判断依据见表1(建议加上呼吸末二氧化碳值及微觉醒指数)。
  表儿童OSAHS病情程度判断依据
病情程度          AHI     OAI       最低SO2
轻度             510    15      ≤91
中度              20    10      ≤85
重度               >20     >10      ≤75         
  (目前我们所查到的文献无儿童OSAHS分度的标准,但有文献提到儿童不能套用成人标准,儿童AHI 20已经非常严重。此标准是我们根据多年的临床经验拟订的,和大家一起讨论)

  六、治疗方法
  治疗原则:早诊断、早治疗,采用以手术为主的综合治疗方法,解除上气道梗阻因素,预防和治疗并发症。

  (一)手术治疗

  1.腺样体切除术和扁桃体切除术
  腺样体扁桃体切除术是儿童OSAHS最常见的一线治疗方法,有效率达90%。当扁桃体和腺样体都肥大时单纯腺样体或扁桃体切除术是不够的,疗效不能令人满意。另有研究显示其他方面健康(如单纯鼾症)的腺样体、扁桃体肥大儿童,75%100%的儿童在腺样体、扁桃体切除术后PSG会改善,同时伴随相应症状的消失。虽然肥胖儿童手术后的效果欠满意,但大多数肥胖儿童可通过腺样体扁桃体切除术得到有效治疗。
  2.其它外科治疗包括:悬雍垂腭咽成型术、颅面正颌手术、下鼻甲减融术、严重的病例进行气管切开术。但悬雍垂腭咽成型术、气管切开术等治疗可能影响儿童的生长发育及生活质量,应非常慎重。

  (二)非手术治疗
  1.持续气道正压通气治疗(CPAP
  对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的病人,CPAP是一项可以选择的治疗。CPAP的压力滴定必须在睡眠实验室完成,并且需要定期调整。
  2.其他治疗方法
  1) 鼻炎的治疗,有下鼻甲肥大的患儿,在全麻手术的同时,可进行下鼻甲减融治疗。鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎的治疗,术前、术后均应系统、规律治疗。
  2) 肥胖病人减肥。
  3) 口腔矫治器(颌面畸形可通过正畸矫正)。

  七、疗效评定
  1. 随访时间:所有病人在最初治疗后应进行临床随访。
  近期随访:建议术后68周(8周)进行再次评估。此时上气道、心脏、中枢神经系统的重新塑造已经完成?。
远期随访:36个月(6个月)以上。
  2. 疗效评定依据见表2
  表儿童OSAHS疗效评定依据
疗效      AHI        最低SaO2        临床症状      
治愈    <5/h        >0.90         基本消失
显效    降低≥50%    提高≥0.50      明显好转
有效    降低≥25%    提高≥0.25        减轻
无效    降低<25%     提高< 0.25    无明显变化甚至加重
  (应该同OSAHS病情程度判断依据,设有AHIOAI,例如术前OAI2,术后OAI1,这时AHI1<5,您判断是治愈还是显效,假如术前OAI4,术后OAI3,这时AHI3<5,又如何判断?)
  (以上指南仅供临床参考,不具有法律依据)

     
1 Guilleminault C, Lee JH, Chan A . Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:775-785
2 American Academy of Pediatrics, Section on Pediatric Pulmonology,Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Clinical practiceguideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2002;109:704–712
3 Schechter MS and the Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics.2002;109(4). Available at:
4 American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonarysleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:866–878
5 American Thoracic Society. Cardiorespiratory sleep studies in children.Am J Respir Crit Care ≈Med. 1999;160:1381–1387
文内画下线处为待讨论内容,其他意见:
1.
应严格限定年龄范围。主要为儿童患者,不应出现婴幼儿猝死。是否将题目改成婴儿及儿童OSAHS的诊治指南?
2.
小儿hypopnea如何定义?能否套用成人标准。
3.
病情分度能否全部套用成人标准?
4.
最好注上循证证据水平和诊治措施推荐级别
(
张亚梅  执笔)

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发表于:2008-09-19 16:30

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