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钱晓明 三甲
钱晓明 主任医师
泰州市中医院 肛肠科

脱肛

脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病,其特点是以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛。相当于西医的直肠脱垂。

【病因病机】泰州市中医院肛肠科钱晓明

小儿气血未旺,老年人气血衰退,中气不足,或妇女分娩用力耗气,气血亏损,以及慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽均易导致气虚下陷,固摄失司,以致肛管直肠向外脱出。

西医学认为,全身机能状况尤其是神经系统机能减退对直肠脱垂的发生有重大影响。但局部因素如解剖结构缺陷和机能不全、肠源性疾病、腹压增高等亦是造成脱垂的重要条件。

【诊断】

1.临床表现

多见于幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素,发病率高于男性。

起病缓慢,无明显全身症状,早期便后有黏膜从肛门脱出,便后能自行还纳,以后渐渐不能自然回复,须手托或平卧方能复位。日久失治,致使直肠各层组织向下移位,直肠或部分乙状结肠脱出,甚至咳嗽、蹲下或行走时也可脱出。患者常有大便不尽和大便不畅,或出现下腹部坠痛,腰部、腹股沟及两侧下肢有酸胀和沉重感觉。因直肠黏膜反复脱出暴露在外,常发生充血、水肿、糜烂、出血,故肛门可流出黏液,刺激肛周皮肤,可引起瘙痒。

2.查体

可见肛门呈散开状,指检常发现肛门括约肌松驰,收缩力减弱。肛门镜可看到直肠内黏膜折叠。

3.分度

直肠脱垂可分为三度:

1)一度脱垂:为直肠粘膜脱出,脱出物淡红色,长3~125px,触之柔软,无弹性,不易出血,便后可自行回纳。

2)二度脱垂:为直肠全层脱出,脱出物长5~250px,呈圆锥状,淡红色,表面为环状而有层次的黏膜皱襞,触之较厚,有弹性,肛门松弛,便后有时需用手回复。

3)三度脱垂:直肠及部分乙状结肠脱出,长达250px以上,呈圆柱形,触之很厚,肛门松弛无力。

【鉴别诊断】

内痔脱出 应与一度直肠脱垂鉴别。内痔脱出时痔核分颗脱出,无环状粘膜皱襞,黯红色或青紫色,容易出血。

【治疗】

分内、外药物治疗、针灸、注射和手术治疗。内、外药物治疗可以增强盆腔内的张力,增强对直肠的支持固定作用。对一度直肠脱垂,尤其对儿童可收到较好的疗效。但对于二、三度直肠脱垂仅能改善症状,很难彻底治愈。注射与手术治疗主要是使直肠与周围组织或直肠各层组织黏连固定,使直肠不再下脱。

1、辨证论治

1)内治

①脾虚气陷证

证候:便时肛内肿物脱出,轻重程度不一,色淡红;伴有肛门坠胀,大便带血,神疲乏力,食欲不振,甚则头晕耳鸣,腰膝酸软;舌淡,苔薄白,脉细弱。

治法:补气升提,收敛固摄。

方药:补中益气汤加减。脱垂较重二不能自行还纳者,宜用升麻、柴胡、党参、黄芪;腰酸耳鸣者,加山萸肉、覆盆子、诃子。

②湿热下注证

证候:肛内肿物脱出,色紫黯或深红,甚则表面溃破、糜烂,肛门坠痛,肛内指检有灼热感;舌红,苔黄腻,脉弦数。

治法:清热利湿。

方药:萆薢渗湿汤加减。出血多者,加地榆、槐花、侧柏炭。

2)外治

①熏洗:以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗,每天2次。

②外敷:以五倍子散或马勃散外敷。

2.其他疗法

1)注射法(见图12-17

将药液注入直肠粘膜下层或直肠周围,使分离的直肠黏膜与肌层黏连固定,或使直肠与周围组织黏连固定。  

①粘膜下注射法

此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种

适应证:一、二度直肠脱垂,以一度直肠脱垂效果最好。

禁忌症:直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病者

药物:6%~8%明矾溶液或1:1消痔灵注射液

操作方法:取侧卧位或截石位,局部消毒后,将直肠黏膜暴露肛外,或在肛门镜下,在齿线上25px环形选择2~3个平面,或纵行选择4~6行。每个平面或每行选择4~6点,个点距离相互交错,每点注药0.2~0.3ml,不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内,以免无效或坏死。总量一般为6~10ml。注射完毕后用塔形干纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜36912点齿线上25px的粘膜下层作柱状注射。长短视脱出长度而定,每柱药量2~3ml,注射完毕送回肛内。注射当天适当休息,不宜剧烈活动。流质饮食,控制大便1~3天。一般1次注射后可收到满意效果,若疗效不佳,7~10天后再注射1次。

②直肠周围注射法

适应证:二、三度直肠脱垂

禁忌症:肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。

药物:6%~8%明矾溶液或1:1消痔灵注射液

术前准备:术前晚上和术前各灌肠1次。

操作方法:在腰俞麻醉或局麻下,取截石位。局部和肛内消毒,竖着戴无菌手套,选定在距离肛缘37.5px369点三个进针点,然后用细长腰穿针头和20ml注射器吸入注射药液,选3点处刺入皮肤、皮下,进入坐骨直肠窝,大约进入4~125px,针尖遇到阻力,即达肛提肌,穿过肛提肌,进入骨盆直肠间隙。此时,另手食指伸入直肠内,仔细寻摸针尖在直肠壁外可以自由滑动为准,然后缓慢注入药物6~8ml,使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧。最后在6点处注射,沿直肠后壁进针,刺入4~125px,到直肠后间隙,注药4~5ml。三点共注药量16~20ml。注射完毕,局部消毒后,用无菌纱布覆盖。卧床休息,控制大便3天。注射后1~3小时内肛门周围胀痛,一般可自行缓解。术后2~3天有时有低热,如不超过38C,局部无感染者为吸收热,可不予特殊处理;如超过38C,局部有红、肿等感染性炎症改变时,应给与抗生素治疗。

2)针灸

①体针及电针:取穴长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴。

②梅花针:在肛门周围外括约肌部位点刺。

此外,还有直肠瘢痕支持固定术、肛门紧缩术和直肠悬吊术等手术方法。

【预防与调护】

1.患脱肛后应及时治疗,防止发展到严重程度。

2.避免负重远行,积极治疗慢性腹泻、便秘、慢性咳嗽等,防止腹压过度增高。

3.局部可采用丁字形托带垫棉固定,或每天进行提肛运动锻炼。


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钱晓明
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