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李军
李军 副主任医师
浦东新区人民医院 泌尿外科

勃起功能障碍是心血管疾病的早期标志

既往研究发现,勃起功能障碍(ED)和心血管疾病(CVD)有共同的危险因素,但是心血管疾病与 ED 的关系如何一直未有定论。意大利 Athens 医学院 Vlachopoulos 教授通过文献分析 CVD 和 ED 的病理生理学联系,认为 ED 是 CVD 的一个早期症状。该论文将发表在 5 月出版的 EUROPEAN UROLOGY 上。上海市浦东新区人民医院泌尿外科李军

该系统评价共纳入了 2005 年 1 月至 2013 年 5 月之间 41 篇来自 Medline 、Embase 和 Web of Science 的文献,包括前瞻性研究、大型临床前研究和回顾性分析。

结果提示:

1、ED 和 CVD 有共同的危险因素。CVD 的危险因素如年龄、体重指数(BMI)、胆固醇、甘油三酯吸烟、高血压、吸烟等与 ED 存在明显的相关性。另外,糖尿病同时增加了 CVD 和性功能障碍的风险,内皮细胞功能障碍和阴茎动脉硬化是二者的共同特征。自主神经功能亢进和激素水平改变可能是更加复杂的病理生理学机制。

2、ED 是 CVD 和冠心病的预测因子。效度高的问卷(如国际勃起功能问卷表,IIEF)可以更好地评估 ED 及其严重性,从而改善预测心血管事件的风险的能力。

3、ED 的严重性与冠状动脉病变程度相关。与正常阴茎硬度相比,阴茎勃起硬度减低或者严重减低的患者发生 CAD 的概率分别要高 1.6 和 2.6 倍。另外,ED 的严重性和 CVD 血管病变的广泛性、冠状动脉的钙化相关。

4、ED 和 CAD 的病理生理学联系如下:

(1)动脉管径可以很大程度上解释 ED 和 CAD 之间的关系,但是 ED 并不仅因为阴茎动脉粥样硬化,可能和其他因素例如内皮细胞功能障碍、自主神经功能亢进相关(见图 -1)。

(2)内皮细胞功能障碍在 ED 和 CAD 的病理学中有重要作用,慢性炎症影响内皮细胞功能并且可能造成血栓前状态,可能是 ED 和 CAD 之间的一个联系。

(3)雄激素水平在阴茎动脉和心血管系统的血管组织的稳态中起重要作用,低雄激素水平可能解释 ED 和 CAD 之间的复杂关系。

图 1 内皮细胞功能障碍、低度慢性炎症、动脉粥样硬化在 ED 和 CAD 发病机制上的关系。

5、临床应用

(1)ED 是潜伏心血管疾病的标志。

(2)普通医师、泌尿科医师和心内科医师应当对 ED 患者进行 CVD 的筛查(流程见图 -2),以建议患者改变生活方式或判断哪些患者可以从进一步的心血管评估中获益(见表 -1)。

对不确定是否有心血管疾病的器质性 ED 患者应当进行一下评估:

①病史,包括年龄、常规心血管危险因素和生活方式;

②体检,注意血压、腰围、BMI、眼底动脉的变化、心脏听诊、颈动脉杂音、股动脉和足动脉的触诊;

③ED 的严重性和持续性;

④静息心电图;

⑤空腹血糖水平;

⑥血清肌酐水平和白蛋白 / 肌酐比值;

⑦总睾酮水平;

⑧血脂水平(总胆固醇、LDL、HDL 和甘油三酯水平)。

进一步的评估包括:运动能力和运动负荷试验。

(3)睾酮替代治疗可能改善 ED 症状并且对心血管系统有利,但是目前的研究具有一定的局限性。

(4)5- 磷酸二酯酶抑制剂可能对 ED 患者的心血管疾病风险有一定的保护作用,这个结论仍需大型的随机对照临床试验进一步确定(见表 -2)。


图 2 ED 患者的处理,特别是已知患有心血管疾病患者(根据 Princeton III 共识推荐)。

表 1:ED 与 CVD 的关系:临床实践要点

ED 是常见疾病,特别是对与年纪较大的患者;

ED 和 CVD 有共同的危险因素;

ED 和 CVD 有共同的病理生理学背景;

在 CAD 患者中,ED 相当常见;

ED 可作为一般血管疾病的标志;

ED 通常比 CVD 早 2-5 年出现;

ED 可以预测心血管事件和死亡率;

中危的 ED 患者应当进行进一步的心血管风险评估;

ED 的治疗理应会减少 CVD 风险。

 

表 -2:ED 与 CVD 的关系:还需要讨论的问题

年轻的 ED 患者如何恰当分层?

为什么一些有多血管冠脉疾病的患者没有 ED?

ED 是否是高血压的靶器官损害?

CAD 出现后,ED 的发展是否是 CAD 进展的标志?

对于被系统性冠心病风险评估 /Framingham 风险评分判为高危或者低危的患者,ED 是否可以合理地二次分组?

积极降低无症状 CVD 伴发 ED,或者在无症状 CVD 前发生 ED 的患者的风险,是否可以减少 CVD 事件发生率?

对于 ED,他汀类药物(强化使用 vs 非强化使用)的剂量依赖效应是什么?

随着时间的推移,睾酮替代治疗是否能够改善心血管事件的发生率?

PDE-5 抑制剂的使用是否能够减少 CVD 事件的发生率?

 

研究结论认为,CVD 和 ED 是同一种系统性疾病的不同表现,雄激素、慢性炎症、内皮细胞损害和自主神经功能亢进等是联系二者的病理生理学基础。ED 通常先于 CVD 出现,ED 的诊断有助于减少 CVD 的风险。所以 ED 患者应当进行详细的心血管系统评估和治疗,以减少发生 CVD 的风险。


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