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原小斌 主治医师 山西医科大学第一医院 泌尿外科

合并糖尿病的尿频尿急尿痛下尿路症状患者要重视血糖的管理

原小斌 主治医师 山西医科大学第一医院 泌尿外科
发表于2018-02-13
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作为最为重要的慢性代谢性疾病之一,糖尿病以其涉及人数众多、病情迁延绵长、影响器官广泛、医疗支出庞大的诸多特点而日渐成为全球范围内棘手的公共卫生难题。流行病学研究调查显示,2010年我国糖尿病总发病率已飙升至11.6%;在2007年,我国用于糖尿病及其相关并发症的诊断治疗费用高达2000亿人民币,而到了2011年,这一数字已飙涨至惊人的8060亿人民币。由此可见,糖尿病及其相关并发症已严重威胁到我国国民的总体健康水平并形成了沉重的卫生经济学负担。在泌尿系统受糖尿病影响而发生的一系列病理生理学改变中,最主要也是最重要的即为糖尿病膀胱 (diabetes cystopathy, DCP)。这一疾病的定义最初是由Frimodt-Moller在1976年提出的。有研究指出,糖尿病患者中合并DCP的比例约为25%-83%,尽管DCP并不危及生命,但其以覆盖糖尿病人群比例高且对生活质量影响程度大的双重特点,近年来日益受到人们的关注和重视。山西医科大学第一医院泌尿外科原小斌

糖尿病相关下尿路症状主要临床特点为伴随糖尿病病程出现的多种形式的膀胱功能障碍。“糖尿病性膀胱功能障碍”(diabetic bladder dysfunction, DBD) 一词被用来总括性地描述这一系列因糖尿病所引发的膀胱储尿期及排尿期症状。这些症状有时在不同病程阶段以典型的膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)、急迫性尿失禁(urge incontinence, UI)、充溢性尿失禁(overflow incontinence, OI)、长期尿不尽致慢性尿潴留(chronic urinary retention, CUR)等面目出现,但更多时候则是以相互错综交织,混杂并存的多样化形式呈现,更突显了DCPDBD概念的复杂程度。DCP患者大多同时存在排尿期及储尿期的症状,这些症状并不相互排斥,譬如一个DCP患者既可以存在膀胱排空不良的表现,也可同时存在OAB的症状。一项有182糖尿病患者入组的针对尿动力学特点的专项研究报告显示:55%的患者表现为OAB23%的患者提示存在逼尿肌收缩力受损下降的情况,10%的患者为无反射性膀胱,另有11%的患者症状则难以明确界定。又例如,Ueda等人对122名无症状的糖尿病患者进行研究后发现,他们中的大多数出现了初始尿意时膀胱容量增加及逼尿肌收缩力减弱的表现,残余尿量亦有所增加,而与此同时,有约25%的患者却主要表现为逼尿肌的过度活动。此外,由于糖尿病多见于老年患者人群,而这一人群合并症多的临床特点客观上也加大了DCP临床症状归因分析的难度。

糖尿病相关下尿路症状的典型自然病程历经一个时间依赖性的临床进展过程,根据疾病的临床演进特点与尿动力学特征,该过程具体可分为初始的代偿阶段以及之后的失代偿或低张状态阶段。在早期的代偿阶段,DCP多表现为以OAB为主的储尿期症状;延至随后的失代偿期,主要问题则转变为了低张力性膀胱所致的排尿期症状。从逼尿肌的角度审视这一过程,一个典型的DCP自然病程可以理解为是从逼尿肌被动收缩到主动收缩或反射功能受损的过程。如果病情继续进展而不加以合理干预,则最终导致包括肾积水以及肾功能不全等在内的上尿路结构及功能的继发性损害。另有学者将DCP表述为以残余尿量逐渐增多、膀胱容量逐渐上升、继发于膀胱壁内脏传出纤维受损的膀胱感觉及收缩功能逐渐下降为主要特点的一个自然病程。这一病变进程导致患者排尿模式的逐渐改变以及初始尿意容量的上升。这些病人普遍存在排尿起始及维持的困难,排尿反射的逐渐钝化与膀胱容量的无症状性增大最终导致尿潴留的发生。另一方面,DBD又可表现为OAB症状,患者经常将其描绘为“尿急”、“尿频”以及“夜尿增多”。有研究指出:“夜尿增多”(87%)和“尿频”(78%)是糖尿病患者最常见的尿路症状。

早期排尿功能的下降多是隐匿发生的,大多数患者并无症状,通过问卷调查的形式方能获取到此方面的信息。Lee等人借助美国泌尿学会症状评分系统(American Urological Association Symptom Index, AUA-SI) 开展DBD临床研究发现,罹患糖尿病的女性患者在尿流率下降(19.4 vs 25.9 mL/s)、单次排尿量降低(220 vs 280 mL)100 mL以上残余尿量(13.9% vs 1.8%)等方面的AUA-SI评分较之非糖尿病女性患者显著增高。同样通过AUS-SI评估来研究DBD的一项测试显示,合并DBD糖尿病患者(PVR>100 mL, bladder voiding efficiency<75%, or="" bladder="" capacity="">500 mL)比不合并DBD 糖尿病患者具有更高的排尿期及储尿期评分以及更低的生活质量评分 (quality of life, QOL)

合并糖尿病的下尿路症状患者一定要重视血糖的管理才能为有效治疗提供必要前提。

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