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李维青 三甲
李维青 主治医师
世纪坛医院 胸外科

肺癌新分期

国际抗癌联盟(International Union Against Cancer, UICC)最新版恶性肿瘤的TNM分期标准计划将于2009年颁布实施。这是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事,它是推动新一轮肿瘤诊断和治疗技术发展的重要的指导性文件,将为人类抗肿瘤事业发挥极为重要的作用。新的肺癌TNM分期标准作为其中的重要组成部分,也将在2009年发布。首都医科大学附属北京世纪坛医院胸外科李维青

自国际抗癌联合会(UICC)1968年首次颁布TNM分期以来,30余年间肺癌的TNM分期先后进行了6次改版, 目前世界各国使用的UICC第6版肺癌TNM分期标准是2002年颁布的,它继续沿用了1997年第5版肺癌TNM分期标准,是美国MD ANDERSON医学中心和国立癌症研究所肺癌研究组对5319例肺癌患者的资料分析后制定的,已经广泛应用到肺癌的临床诊断和治疗中。但业界对于现行的TNM分期仍然存在较多的意见和分歧。目前,对TNM分期的争议大多局限于其内部的一些细节问题,并没有根本上的改变。

在实际临床工作中,相同TNM分期的肺癌患者,术后生存率存在很大差异,一些TNM分期较早的病人术后短时间内死亡, 这些患者如果用以支持治疗为主的综合性治疗是否能够生存的更久? 即使生存时间不能延长,但是否可以无需再遭受手术之苦?另一些TNM分期较晚的病人也不乏较长期生存的情况。上述现象说明目前的肺癌TNM分期并没有完全反映肺癌的本质生物学行为,尚存在许多不足,新的分期指标和分期技术亟待出现。

建立一个能够比较客观反映患者现状、预后的分期系统, 进行准确的临床和病理分期,可以使患者得到充分的个体化治疗,有效地避免过度治疗带来的危害。已经应用了十余年的现行TNM分期在临床应用中遇到的这些问题要求我们重新修订现行的TNM分期以进一步指导肺癌临床治疗。

随着全球肺癌研究合作的不断增多,国际肺癌研究会( International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) 于1998年就提出应当重新修订肺癌TNM分期的建议。新分期的修订工作不仅有全球肺癌相关学科的研究人员参与,还有验证和方法学研究人员参与,从研究设计、病例资料收集到相关因素分析均有非常严格的要求和操作流程。经过十余年的努力,此次新分期共收集了1990—2000年间来自欧洲、北美洲、亚洲等19个国家46个研究中心的67725例肺癌患者的临床资料, 入组临床病例数远远超过前6版总的病例数,且不只是局限于欧美国家。在得出结论后,利用已有数据库资料对结果进行严格地验证。因此,新分期系统将更加完善,更具广泛性和权威性。第7版的大体结构仍与第5、6版相似,但细节方面做了一些改动,较以前的各个版本更具有科学性及说服力,能够更有利于指导临床工作。    

肺癌新TNM分期(详见附表)变更的主要内容包括:T1分为T1a(≤2cm)和T1b(>2cm且≤3cm);T2分为T2a(>3cm且≤5cm,或合并其他因素且≤5cm)和T2b(>5cm且≤7cm);原T2肿瘤最大直径>7cm者归为T3;原T4原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节者归为T3;原M1原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺叶出现转移结节者归为T4;原T4恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节者归为M1;M分期分为M1a和M1b,即恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节、对侧肺出现转移结节者为M1a,胸腔以外远处转移为M1b;T2bN0M0由IB期改为ⅡA期;T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期;T4N0-1M0由ⅢB期改为ⅢA期。

新的TNM分期也有其局限性。由于研究数据来源于全球19个国家的46个研究中心,对于数据的真实性及可靠性的监测较为有限。纳入研究计划的病例的分布也不均衡(欧洲占58% ,澳洲占7% ,北美洲占21% ,亚洲占14% ) ,尚没有数据来源于非洲、南美及印度次大陆;一些人口巨大的国家(如中国、俄罗斯、印度尼西亚)其所提供的数据占总体的比例太小,不具有代表性。各个研究机构的治疗模式有很大的不同,导致了治疗的结果的差异,对最终统计患者的生存率也产生了一些影响。此研究收集的数据是1990~2000年间的数据,而第7版修订计划始于1998年,主要为回顾性研究。而各个研究中心在提交数据时难免会有所侧重,影响到了统计结果的随机性和客观性。此外研究者还认为需要更多的数据来验证修订内容的可靠性。尽管还有许多不尽人意之处,然而修订后的第7版还是较第5、6版取得了很大进步,将成为2009年新版UICC国际肺癌TNM分期标准制订的主要依据。   
    我们相信,利用新的TNM分期系统,可使肺癌分期更加准确,更加适于临床需要,从而精确指导肺癌的综合治疗和预测肺癌患者的预后,更好为广大肺癌患者提供帮助。

【附1】 肺癌TNM分期(第7版)修订稿

T分期:

TX:未发现原发肿瘤,或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞,但影像学及支气管镜无法发现。

T0:无原发肿瘤的证据。

Tis:原位癌。

T1:肿瘤最大径≤3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管。

T1a:肿瘤最大径≤2cm, T1b:肿瘤最大径>2cm, ≤3cm。

T2:肿瘤最大径>3cm, ≤7cm;侵及主支气管,但距隆突2cm以外;侵及脏胸膜;有阻塞性肺炎或者部分肺不张,不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。

T2a:肿瘤最大径>3cm, ≤5cm, T2b:肿瘤最大径>5cm,≤7cm。

T3:肿瘤最大径>7cm;直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤) 、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突<2cm (不常见的表浅扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管,仍为T1) ,但未侵及隆突;全肺肺不张肺炎;同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。

T4:无论大小,侵及以下任何一个器官,包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体;同侧不同肺叶内孤立癌结节。

N分期:

NX:区域淋巴结无法评估。

N0:无区域淋巴结转移。

N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的。

N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。

N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。

M分期:

MX:远处转移不能被判定。

M0:没有远处转移。

M1:远处转移。

M1a:胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节(许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的,少数患者胸液多次细胞学检查阴性,既不是血性也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关,那么不应该把胸腔积液考虑入分期的因素内,病人仍应分为T1-3)。

M1b:肺及胸膜外的远处转移

【附2】 第7版肺癌分期

0期Tis N0 M0。

ⅠA T1a,b N0 M0。

ⅠB T2a N0 M0。

ⅡA T1a,b N1 M0;T2a N1 M0;T2b N0 M0。

ⅡB T2b N1 M0;T3 N0 M0。

ⅢA T1-2 N2 M0;T3 N1-2 M0;T4 N0-1 M0。

ⅢB T4 N2 M0;任何T分期N3 M0。

Ⅳ 任何T分期任何N分期M1a,M1b。

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