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汪期明 三甲
汪期明 主任医师
宁波市妇女儿童医院 妇产科

腹腔镜在卵巢交界性肿瘤中的诊治进展

汪期明,叶玲芳

doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2015.11.003
[中图分类号]8737.31[文献标志码]C[文章编号]1671-0800(2015)11-1402-03

卵巢交界性肿瘤(BOT)又称低度恶性潜能肿瘤(LMPT)或低度恶性卵巢癌(LMOC),发生率低,美国报道每年新发病例为(1 .5一2.5} /10万。与卵巢上皮恶性肿瘤比较,BOT具有发病率低、病程进展缓慢、确诊时期别早、预后好、5年生存率高及较少的BRCA基因突变等特点,国际妇产科联盟(FIGO)及美国国立综合癌症网络(NCCN)对于B OTs的诊治均有明确指南,但研究结果存有较大差异,造成了BOT治疗中的不少争议。而更多临床医生希望在遵守肿瘤治疗原则上,对卵巢交界性肿瘤患者采取个性化、个体化治疗。本文对腹腔镜在卵巢交界性肿瘤中的诊治进展进行简单的阐述。

1 腹腔镜治疗早期卵巢交界性肿瘤的可行性

腹腔镜技术有着创伤小、术中出血少、术后恢复快及粘连少等优点,且手术医师对腹腔镜手术技巧的熟练掌握,越来越多有生育要求的BOT患者更倾向于选择腹腔镜手术。而卵巢交界性肿瘤术前同良性肿瘤很难区别,往往在腹腔镜探查中以冰冻切片诊断或术后石蜡切片诊断。而根据NCCN指南(2014):对有生育要求的I一IV期BOT行保留生育功能+全面分期手术(腹水、腹腔冲洗液细胞学检查,腹膜多处活组织检查、可疑病灶切除、大网膜切除术);对无生育要求的I一IV期BOT:同浸润性卵巢癌一样,行全面分期手术(腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、子宫加双附件切除、盆腹腔病灶切除及腹膜多处活组织检查、横结肠下大网膜切除术、淋巴结切除、茹液性卵巢交界性肿瘤还应切除阑尾)。根据此指南意味着无论是否保留生育功能,均需完成全面分期手术,尤其如腹腔镜下开展难度较高的大网膜切除、淋巴结清扫术,对中国大部分医院的腹腔镜手术医师均是巨大的挑战。但指南亦指出目前并没有证据表明大网膜切除、淋巴结清扫能提高患者总的生存期,虽然可能减少了复发率。

Bendifallah等进行了一项多中心回顾性研究,共纳入428例卵巢交界性肿瘤的患者,总的复发率为23.8%,行全面分期手术和未行全面分期手术的5年无复发存活率分别为78.1%和70.9 %,两者差异有统计学意义,前者5年存活率(98.4%)高于后者(93.8%);而FIGO分期为I期患者行全面分期手术和未行全面分期手术5年存活率差异无统计学意义,所以他们认为对分期高的患者应常规行全面分期手术,而FIGO分期为I期则并不需要常规行分期手
术。中华妇产科妇科肿瘤学会(2014)指出:年龄<40岁,有生育要求的患者,行保留生育功能手术;对于早期患者多不主张进行分期手术,因为手术范围过大会造成盆腔粘连,导致术后不育。

所以笔者认为如腹腔镜探查评估为FIGO I期的卵巢交界性肿瘤患者,可以根据患者年龄、意愿、是否保留生育功能、手术医师的技术水平,并且与患者及家属的充分沟通后,行保守性手术。手术方式包括单侧肿瘤剥除、单侧附件切除、单侧附件切除+对侧肿瘤剥除、双侧肿瘤剥除术,而其中肿瘤剥除术后患侧卵巢复发率30%一58%,明显高于一侧卵巢切除;所以保守性手术首选患侧附件切除术,单纯肿瘤剔除术一般仅用于双侧卵巢肿瘤或只有一侧卵巢者。尤其对于黏液性卵巢交界性肿瘤(M-BOT),应当避免肿瘤剥除术。有研究表明,M-BOT与迟发性复发相关,且10年内与浆液性卵巢交界性肿瘤(S-BOT)比较,M-BOT有较高的复发为浸润性恶性肿
瘤的风险(2%和13%)。腹腔镜作为卵巢良陛肿瘤的首选手术方式,用于卵巢交界性肿瘤行保守性手术时亦是可行的。且多数学者认为经腹腔镜和经腹手术治疗早期卵巢交界性肿瘤复发率相比差异无统计学意义,并认为早期患者行腹腔镜手术不影响其预后。

2 腹腔镜在卵巢交界性肿瘤的全面分期手术中的应用

2.1腹腔镜在早期卵巢癌中的应用二十世纪90年代以来,随着腹腔镜设备的改进以及手术技术的提高,腹腔镜亦逐步用于治疗妇科恶性肿瘤,主要用于早期妇科肿瘤。在卵巢癌中的应用,由于腹腔镜检查没有视觉死角,并具有放大作用,更加有利于发现横隔、肝及胃底等脏器表面的微小病灶,在全面了解肿瘤转移与种植范围的同时,有助于评估手术切除原发肿瘤和转移病灶的可行性、风险性,从而避免部分晚期卵巢癌患者在剖腹探查时因肿瘤广泛转移,无法实施满意肿瘤细胞减灭术而仅能活检后关腹的尴尬局面。自2009年起,NCCN卵巢癌指南中新增了“手术原则”一章,指南特别指出在遵循相关手术原则的基础上,部分工期患者也可通过腹腔镜完成手术。关于早期卵巢癌腹腔镜分期手术的报道显示,开腹与腹腔镜全面分期手术相比,两组在切除的网膜大小及淋巴结数目方面差异无统计学意义;腹腔镜组出血量、住院时间少于开腹组,但手术时间较长;有关早期卵巢癌腹腔镜分期/再分期手术生存结局的报道不多。Nezhat等对36例卵巢癌患者实施了腹腔镜下初次分期或再分期手术,平均随访时间为55.9个月,总存活率100% 。Leblanc等随访35例卵巢癌及7例输卵管癌患者9个月,5年总生存率92.6%,无瘤生存率90.6% 。Tozzi等随访24例卵巢癌46.4个月,总生存率100%,无瘤生存率91.6% ,2例复发。且有较多证据证实腹腔镜治疗早期卵巢癌是安全可行的。腹腔镜用于晚期卵巢癌主要有以下3个方面:评估肿瘤彻底切除的可能性、二次探查术及某些原发或复发卵巢癌的肿瘤细胞减灭术,但其安全性仍待明确。

另外手术应当由有经验的妇科肿瘤专科医生完成,且必须具备以下条件:坚实的妇科恶性肿瘤诊治基础、熟悉盆腔脏器解剖、良好的妇科恶性肿瘤开腹手术经验、良好的腹腔镜操作技术和处理术中各种并发症的经验。
2.2腹腔镜在BOT分期手术中的应用BOT作为低度恶性潜能的卵巢癌,诊断时70%一80%为FIGO分期I期,所以遵照NCCN指南中所提的“手术原则”,腹腔镜亦可用于早期卵巢交界性肿瘤的全面分期手术。迄今为止,样本最大的报道来自Fauvet等,报道了腹腔镜治疗107例卵巢交界性肿瘤,平均随访27.5个月,100%存活,只有4例有肿瘤存在。而分期手术中是否行大网膜切除及淋巴结清扫尚有争议。有研究认为是否行淋巴结清扫不影响总的生存时间和复发率,而淋巴清除组手术的出血量较多,住院时间延长。更多研究表明BOT较少发生淋巴结转移,尤其是早期BOT几乎无淋巴结转移。FIGO建议I期的患者不主张常规行盆腔淋巴结清扫。NCCN 2015指南认为大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后,故建议分期手术中大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检。腹腔镜在期别较晚的BOT病例中,其安全性仍待明确。

3 存在的问题及争议

3.1肿瘤破裂 有学者认为,虽然腹腔镜具有腹部伤口微创和可放大视野的优点,但一旦发生肿瘤破裂,这些优点都无从谈及。相关研究报道使用腹腔镜治疗附件肿瘤时,肿物破裂的发生率为6%一27 %。这些研究中Vergote等的研究样本量最大,共包括1 545例因卵巢癌而接受腹腔镜治疗的患者,他们报道的肿瘤破裂率为8%,同时他们发现肿瘤破裂是影响患者预后的重要因素,但是本研究有其局限性,大多数患者进行了不充分的分期手术,这可能影响了无病生存率。与之相反,S jovall等对394例患者进行了研究发现,包膜是否破裂生存率无明显差异。Maneo等认为,病灶直径<5 cm的BOT患者,可考虑行腹腔镜手术。其研究认为,腹腔镜下手术,可减少术后粘连等并发症,提高妊娠率,不会增加术后复发的风险。相反,Fauvet等通过对358例BOT

患者进行多中心回顾性调查发现,腹腔镜下手术107例,34例发生囊肿破裂,发生率为32% ; 209例行剖腹术,43例发生囊肿破裂,发生率约21%,认为对于初次诊断为BOT的患者,年龄是影响妊娠的唯一因素,腹腔镜手术更易引起肿瘤破裂,且并不会增加妊娠率。因此,对于卵巢直径<5 cm的BOT可行腹腔镜手术,但直径}Scm的卵巢肿物,有30%机会发生术中破裂,增加腹腔种植概率,不建议行腹腔镜手术。另外有学者认为当肿瘤直径,10.2 cm是BOT复发的危险因素。虽然肿瘤破裂后可能使期别上升,可能增加复发的风险,但并不改变BOT的后续处理,因卵巢交界性肿瘤除非病理明确的腹膜浸润,NCCN不推荐行辅助化疗。且随着取物袋的使用,降低了卵巢囊肿术中破裂的可能性。尽管如此,仍应遵循肿瘤治疗原则,尽可能避免在手术过程中肿瘤破裂导致癌细胞溢出,并建议肿物的大小应控制在10 cm以下,且应由经验丰富的腹腔镜医师及团队实施手术。

3.2切口种植 妇科恶性肿瘤术后发生腹腔镜切口种植(PSM)病因尚不清楚,有几种假说包括肿瘤细胞溢出,通过器械或更换器械时通过穿刺鞘播散及“烟囱作用”理论。妇科恶性肿瘤腹腔镜术后发生PSM的概率为1%一2%,而在晚期卵巢癌诊断性腹腔镜后PSM的发生率达19.6%。高危因素包括晚期卵巢癌、癌性腹水,诊断性或姑息性手术以及低分化肿瘤。有关交界性肿瘤穿刺口转移的报道较少,一篇包括9例穿刺口转移瘤的报道,对转移瘤实施了手术切除,术后随访6一72个月,存活率100% 。根据目前资料,腹腔镜腹壁转移率与开腹手术相比,差异无统计学意义,有、无穿刺口转移患者的生存率差异无统计学意义,完整取出标本及分层缝合关闭穿刺口可以减少穿刺口转移。

综上所述,腹腔镜在BOT中的应用,尤其应用于早期有生育要求的患者优点众多,具有很高的临床应用价值。但BOT腹腔镜手术目前仍处于探索阶段,术前应严格把握手术适应证,并对病情及局部解剖进行充分了解,严格遵循肿瘤手术原则,术中应当由腹腔镜手术经验丰富的医师及团队实施手术,对其行何种手术方式应根据患者年龄、意愿、是否有生育要求、术中分期,并且与患者家属充分沟通后,才可决定。

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