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王爱磊 三甲
王爱磊 主任医师
唐山市中医医院 肛肠外科

经肛门内镜显微手术(TEM)

经肛门内镜显微手术(TEM

发表时间:2009-03-11发表者:张庚

TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法,由德国医生Buess和Mentges于1980~1983研发,1983首次应用于临床[1]。TEM通过一种特殊设计的直肠镜(Richard Wolf Medical Instruments Corporation,Knittling,Germany),把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来,直肠镜直径4cm,轴长分12cm和20cm两种,以适应不同部位的病灶,通过固定装置固定于手术台,直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔,各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等,通过操作孔进行手术操作,另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统,低压(15mmHg)CO2持续充气扩张直肠,使直肠及病灶充分暴露[2] 。唐山市中医医院肛肠外科王爱磊
    TEM和传统的经肛门手术相比,能达到直肠中上段部位,直肠和病灶经放大及充气以后视野暴露清晰,组织结构辨认准确,器械操作不受阻碍,针头样电刀能进行精确的无血分离和肿瘤切除,切缘暴露良好,直肠壁的止血缝合精确,能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄。另一个优点是肿块完整切除不破碎,避免了肿瘤的污染,更有利于病理的准确分析,对进一步的手术或放射治疗的决定都有帮助。TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口,术后无痛,活动不受限,恢复快,手术时间、出血量、术后镇痛,平均住院时间显著小于经腹手术[3]。
TEM的操作
    TEM术前需进行腔内超声及直肠镜检查。直肠腔内超声判断肿瘤深度及分期,直肠镜检查确定肿瘤距肛缘距离及肿瘤在直肠内的位置(前壁、侧壁或后壁),以决定手术体位(俯卧折刀位、侧卧位或截石位),原则是使肿瘤位于视野下方。肠道准备和预防使用抗生素同一般肠道手术。
    TEM可在全麻或局麻下进行,首先围绕病灶粘膜下层注入1∶100,000肾上腺素,以使粘膜隆起和减少出血。用针头电刀进行操作,小的腺瘤和良性病灶,切至粘膜下层,切缘0.5cm,大的腺瘤或癌肿,需行直肠壁全层切除,除至直肠周围脂肪,切缘1cm。直肠壁缺损用2-0薇乔或PDS缝线一期连续缝合,不打结,用特制的银夹固定。手术标本钉在硬板纸上给病理医生标明方向及侧切缘以作更准确的病理分析[4]。
TEM的适应症
    TEM适用于距肛缘4~18cm大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌(中等分化到良好分化、没有淋巴和神经浸润的T1期病变)、瘘及吻合后的直肠狭窄的治疗[1] [2]。对某些有特定指征的T2、T3期直肠癌也是合适的治疗方法,如对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制[5] [6]。对需要行直肠壁全层切除的较大的息肉及腺癌,只选择病灶在明显的腹膜外的直肠部位,以免穿入腹腔,对直肠中上段、直肠腹膜外部分的肿瘤,只能行黏膜切除术[6] [7]。直肠腹膜的位置,在直肠后壁距肛缘20cm、侧壁距肛缘15cm、前壁距肛缘12cm,因此直肠前壁、高于12cm的腺癌不能行TEM[3]。后壁肿瘤,可行部分直肠后脂肪一起切除。前壁及侧壁肿瘤的切除操作要小心勿损伤阴道、输尿管。
    距肛缘太近(2~4cm)的病灶,因不利于器械放置及易发生漏气不宜行TEM。病变部位也不宜太高,否则器械难以到达且暴露困难,一般距肛门18cm内。病灶最大直径应小于直肠周径的1/3~1/2,以免缝合后张力过大造成伤口裂开或术后直肠狭窄[8]。
    Khawaja报道了由同一位医生对31例病人行TEM[4],包括8例良性腺瘤,23例腺癌(原位癌7例、T1期9例、T2期5例、T3期2例),平均手术时间140±56分钟(去除前6例后平均手术时间约2小时),平均出血量小于10毫升,病灶的平均大小是2.8cm,切除标本的平均大小是4.5cm,距肛缘的平均距离是8.3cm。97%的病人切缘皆阴性,只有一例原位癌行完全切除后,一侧切缘有腺瘤样改变,随访12个月无肉眼复发。平均住院时间1.2±0.6天。无术中并发症,术后并发症5例(16%),两例尿潴留,一例阴囊气肿。一例重症肌无力病人术后症状加重,发生呼吸衰竭,对症支持治疗后术后7天出院,一例T3期病人,因拒绝行腹会阴联合切除术(APR)而行TEM,术后发生肛管阴道瘘,再行APR。术后平均随访时间14±6月,上述发生肛管阴道瘘后改行APR的病人无复发,一例T2病期术后10个月复发,改行APR后随访至20个月无复发。一例T3期病人拒绝行根治手术,TEM后11个月复发,再行低位前切除,随访14个月无复发,复发率是6%。作者认为TEM最合适的指征是无蒂腺瘤以及早期癌肿,在中等及良好分化的T1期腺癌的淋巴转移发生率小于5%,因此直肠壁的全层切除是成功的治疗方法;T2期的淋巴转移率是12%~40%,仅行局部切除不合适,需行根治手术,但对一些高手术风险的病人,局部切除结合放疗也是一个治疗选择;T3期局部切除后的复发率为36%~67%,因此局部切除只能作为一种姑息性的处置。同时,作者认为术前腔内超声可靠,测定肿瘤浸润深度的准确率达86%。
    Nicolas报道了四年内的50例TEM[9],38例良性病变包括绒毛状腺瘤、息肉、类癌及直肠狭窄,12例癌(T1期9例,T2期3例),距肛缘平均12cm,(4~18cm),平均手术时间117分钟,45例行全层切除,5例行黏膜切除,1例由于肠壁肿瘤浸润术中中转开腹手术。局部并发症2例(4%),在对距肛缘分别为16、18 cm病灶手术时不慎穿入腹腔而需开腹手术,全身并发症5例(10%),4例轻微并发症如尿路感染,1例发生心肌梗塞,无手术死亡。5例(10%)需再次进腹手术,包括2例分化较差的T1期和2例T2期病人及一例直肠壁穿孔进入腹腔引起脓肿再手术。平均住院5.5天,术前腔内超声有90%准确率。随访30.6月,1例85岁T2期病人拒绝开腹手术和放疗,术后6月死于复发,1例T1期病人于术后14月复发,再行经腹根治术,目前随访中。T1期复发率8.3%。
    Nadine对53例T1期直肠癌病人进行TEM[10],其中有16例是经肠镜切除肿瘤后证实是癌再行TEM。肿瘤距肛缘平均距离7cm(0~13cm),大小2.4cm(1~10cm),手术时间105分钟(1996年以前)、73分钟(1990年以后),失血量55.7ml(1996年)、10.38ml(1996年以后)。10例(18.8%)病人出现并发症,包括暂时的粪便溢漏,轻度术后出血,里急后重,排便次数增多,泌尿道感染,排尿困难。随访时间2.84年,4例复发,复发率7.5%,复发发生在术后9月、15月、16月、11年,均行补救手术,补救手术无死亡,术后最少存活4年。16例肠镜分次分块切除肿瘤后证实为癌再行TEM的病人均无复发。作者强调全层切除能降低局部复发,并有利于病理分期,直肠镜和腔内超声密切随访很重要,术后两年每3月一次,以后每年一次,能及早发现复发并进行挽救的根治手术,使病人避免肿瘤相关死亡。
    Philippa收集了1980年~2002年8月关于TEM的一篇随机对照研究(RCT) [3]、两篇对照性研究[16] [20]和55篇系列病例报道,并进行了系统评述,和直肠前切除术、腹会阴联合切除术及局部切除术比较,评估其安全性和疗效[11]。在对腺瘤的治疗方面,在RCT中,TEM和局部切除术的早期并发症无差别(10.3% vs 17%),TEM的局部复发较局部切除术少(6% vs 22%),和病例系列报道的局部复发率相符合(平均5%)。在对腺癌的治疗方面, 在RCT中,TEM和直肠前切除术的早期并发症无差别(20% vs 35.7%),无论在RCT 还是对照性研究中,TEM和直肠前切除术的生存率和局部复发率无差别,在RCT中,TEM复发率是8%(2/25),在病例系列报道中,TEM的平均复发率是8.7%(0~50%),并发症发生率是19%(0~28%),无围手术期死亡。第三部分关于治疗费用,治疗良性腺瘤,TEM的费用低于直肠前切除术及局部切除术,对腺癌的治疗, TEM 的价格低于直肠前切除术和腹会阴联合切除术,虽然TEN的性价比不一定高。作者认为:在腺瘤治疗方面,TEM复发率低于局部切除术,部分特定的病人,如中及上三分之一直肠的较大的良性病灶、低风险的T1期直肠癌及需姑息性治疗的进展期肿瘤会受益于TEM。
TEM的并发症及疗效
    TEM的并发症发生率为2.3%~20.6%[12] [13] [14],并发症包括缝线出血、直肠(肛管)阴道瘘、穿入腹腔、伤口裂开、直肠狭窄、暂时的大便溢漏等,Kreis报道对TEM后肛管括约肌进行压力测定,术后三个月有损伤,术后一年改善[15]。直肠阴道瘘主要发生在切除直肠周围脂肪所致切除范围过大、病灶位置过高及对阴道壁出血点电凝[4]。Lezoche报道对腹膜返折平面以上的病灶全层切除后,会发生腹腔内游离穿孔,如术中发现可在直视下修补,或中转开腹修补或加结肠造口[6]。Mentges和Said报道TEM的死亡率为0.3%~0.8%[5] [7]。
    Winde的随机对照研究显示,在对腺瘤的治疗上,TEM与经肛门局部切除术相比,有较低的复发率[16]。 Sengupta的一项Meta分析显示,TEM后的复发率为4.2%~25%,T1期肿瘤TEM后的复发率0~12.5%[17] ]。    在一些研究中,早期癌肿经TEM治疗后,其复发率及生存率和根治性手术相似,但TEM的致病率和死亡率要低得多[3[8]]。Lezoche报道T1期肿瘤随访40个月,生存率100%(21/21),T2期肿瘤随访8个月,生存率82%(40/48),T3期肿瘤随访46个月,生存率62%(9/15)[19]。Heintz的研究显示, TEM和根治性切除相比,五年实际生存率无差别[20]。
    和其他微创手术一样,TEM的设备较贵($80,000);器械在互相平行的平面插入和取出,和一般腹腔镜操作有所不同,需特殊的训练和技术才能完成肿瘤暴露及切除。
      经肛门途径完全切除直肠较大的肿块往往需要借助特制的Parks和Mayo拉钩,暴露勉强,视野较差,进入肛门距离有限,切除效果不理想,局部复发率较高。通过结直肠镜进行内镜治疗,虽然有效,但肿瘤是零星切除的,很难保证完整切除。直肠中上段病变不能用拉钩经肛门达到,Mason术(经括约肌切除术)和Kraske术(经骶骨或尾骨切除术)及经腹手术创伤较大,并发症较多[21 ] [22]。TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口,相对安全,并发症少,住院时间短,局部复发率低,对中上段直肠的较大的良性病灶及早期癌肿, TEM是一种治愈性的、安全有效的微创手术方法,有较大的临床应用价值, 是直肠肿瘤局部外科治疗的一个进步。


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