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王兵
王兵 副主任医师
宁阳县第一人民医院 耳鼻喉科

儿童鼻窦炎与鼻内窥镜鼻窦手术

我们以往对许多可以发生在儿童的疾病所知甚少,鼻窦炎是其中之一。鼻窦炎的症状被忽视或未被认识,是因为儿童不会表达或是医生相信鼻窦尚未发育,不会成为临床发病的根源。但鼻窦炎确多见于儿童,尽管还不知道此年龄组的发病率。鼻窦粘膜的炎症过程来自许多原因,从简单的、局部的炎症到严重的系统性疾病。但最常见的是上呼吸道感染和/或变应性疾病的结果。宁阳县第一人民医院耳鼻喉科王兵
    如何正确治疗儿童鼻窦炎如同怎样作出诊断一样困难。最好是药物治疗,但经合理和系统用药治疗无效之后,应当手术。目前在国内外,内窥镜鼻窦手术(Endoscopic Sinus Surgery, ESS)迅速成为成人鼻窦炎的首选手术方法,用于儿童也只是近年才有报告,但我们相信,内窥镜鼻窦手术同样是治疗年轻患者的安全和有效的方法。
    随着个体的生长和发育,鼻窦变化得很明显。因此,在给患儿手术之前,术者应对该年龄组患儿的正常鼻窦解剖及儿童慢性鼻窦炎的病因和病理生理有深入的了解。
一、儿童鼻窦炎的病因及病理生理
    健康的鼻窦功能需要:鼻窦口开放、发挥功能作用的纤毛装置及正常鼻窦粘液分泌。粘液不断地在鼻窦中产生,健康的纤毛器将粘液运送至开放的自然窦口,引流至鼻腔和鼻咽部,咽下或吐出。对以上一个或多个步骤有所妨碍的话,即可通过以下将讨论的机制引起鼻窦炎。
    【病因】
    1.多因急性鼻窦炎未能及时或有效的治疗,或反复发作迁延所致;
    2.增殖体肥大或感染  增殖体肥大和感染引起鼻阻塞,影响鼻腔和鼻窦粘膜和纤毛的正常功能和活动;
    3.变态反应  65%的儿童鼻窦炎与变态反应有关。变态反应常引起鼻腔和鼻窦的粘膜水肿,鼻窦引流功能障碍,导致鼻窦炎;
    4.下呼吸道感染及慢性炎症。儿童慢性鼻窦炎常伴慢性气管炎和支气管扩张,是慢性咳嗽的主要原因。慢性鼻窦炎与慢性气管炎及支气管扩张常互为因果,互相影响;
    5.胃食管反流性疾病(Gastroesophageal reflux disease, GERD)  是儿童耳、鼻窦疾病的一个重要原因;
    6.遗传因素及全身性疾病  如原发和继发免疫缺陷及免疫球蛋白亚群缺陷。常见的是免疫球蛋白G(IgG)亚群缺陷。其他有囊性纤维病(Cystic fibrosis, CF)及原发纤毛功能不良综合征等。
    【病理生理】
    1.窦口阻塞  窦口鼻道复合体(Ostiomeatal Complex, OMC)是鼻窦炎病理生理的关键,因为这个中鼻道区域包括了额窦、上颌窦和筛窦的开口。多种因素造成的窦口鼻道复合体的病理改变,最后的结果是窦口阻塞,通过严重妨碍鼻窦分泌物的粘液纤毛流动运输引起鼻窦炎。
    儿童急性鼻窦炎最常见的原因是由于炎症反应导致窦口阻塞,通常是因为急性上呼吸道感染或变应性疾病,或两者皆有。炎症反应导致鼻窦粘膜肥厚肿胀,引起窦口阻塞,炎性渗出,分泌物蓄积和继发细菌感染。气体交换亦被破坏,引起乏氧,促使某些菌群生长(如厌氧菌)。除了窦口阻塞外,以上这些症状可导致粘液纤毛清除功能异常。
    其他因素亦可通过机械性阻碍窦口鼻道复合体的粘液纤毛清除功能而引起儿童鼻窦炎,如鼻息肉、鼻中隔偏曲、反常曲线中鼻甲(向外过度弯曲)或泡性中鼻甲(中鼻甲显著膨大,在鼻窦炎患者中的发生常是无鼻窦炎者的两倍);大筛泡使半月裂狭窄;钩突显著翻转使窦口狭窄。其他因素见表。
    2.粘液纤毛功能不良  粘液纤毛系统为鼻窦局部防御机制。当粘液中的溶菌酶、分泌型IgA及其他表面酶处于正常水平和活性,鼻窦粘膜纤毛活动正常时,分泌物通过纤毛摆动输送到远端。但是,粘液的任何量或质的改变及纤毛功能、数量、形态或动力性能的变化,均可导致粘液纤毛功能不良或鼻窦口阻塞,引起鼻窦炎。
    (1)粘液变化或异常:产生过多粘液或粘液粘稠可致纤毛活动障碍,粘稠粘液甚至可以浓缩。患囊性纤维病的儿童以粘液样分泌物为特征,鼻窦容易感染。
(2)粘液纤毛功能不良:病毒感染后的细胞毒作用能够导致暂时的粘液纤毛功能障碍,冷空气及某些药物亦可如此。粘液纤毛功能不良也可继发于先天异常,如不动纤毛综合征。


三、临床表现
    1.鼻塞及脓性鼻涕  前组鼻窦炎的脓性鼻涕多由前鼻孔流出,后组鼻窦炎的脓涕则常倒流入鼻咽部。小儿不会擤鼻涕,脓涕倒流入喉或气管内引起刺激性咳嗽,夜间较为严重。      
    2.面部或头痛  年龄大者可说出头痛部位,年龄较小患儿一般不会叙述,常表现为烦躁,较小儿易激惹和哭闹。
    3.慢性咳嗽  一方面与脓涕倒流有关,另一方面与慢性气管炎或支气管扩张有关。
    4.行为变化  小儿精神萎靡,不思活动,记忆力差等,少数儿童有恶心呕吐。若出现高热,惊厥或抽搐及喷射性呕吐等,应警惕出现颅内并发症的可能。
    5.听力减退  因咽鼓管水肿或增殖体肥大导致其功能障碍,引起分泌性中耳炎
四、检查和诊断
    依据病史、症状及体征一般可以诊断,但要重视患儿的父母及幼儿老师的意见。
    1.鼻腔检查  年龄较大儿童可进行鼻内窥镜检查,年龄较小患儿则不能配合和耐受,可以0.5%麻黄素收缩鼻粘膜后进行前鼻镜检查。注意脓涕定位,鼻腔内是否有鼻息肉,注意增殖体是否肥大。
2.变态反应学检查  Parsons等报告在接受功能性鼻内窥镜手术儿童中有80%对吸入组的皮肤试验阳性。对考虑手术治疗的患儿术前应作食物组和吸入组变态反应试验,并进行适当的治疗。由于鼻窦炎患者变应性疾病的发生率很高,所以,对最初药物治疗不理想者,不管是否有变态反应病史,均应作变态反应调查。
    儿童作皮肤试验难以配合。皮内试验被认为是最敏感的,但一项体外血液研究表明Pharmacia CAP(免疫性CAP)比皮内试验敏感5~8%。
3.影像学检查  影像学检查对诊断起十分重要的作用。儿童鼻窦平片可显示某些异常,但参考价值不大,X线平片已为鼻窦CT扫描所取代。冠状位CT扫描是最敏感的影像学检查方法,可清晰显示鼻窦病变及鼻腔、鼻窦的解剖结构状况。鼻窦腔粘膜肥厚,窦口阻塞,或窦腔透过度下降,可诊断为鼻窦炎。
五、治疗
    慢性鼻窦炎是感染性疾病,目前越来越多的证据表明儿童慢性鼻窦炎为一般可通过药物治疗的疾病,并非必须手术。 鼻窦炎治疗的主要目的:(1) 重建鼻窦的正常生理;(2) 快速消灭分泌物中的细菌;(3) 预防迁延成慢性鼻窦炎及发生并发症。任何年龄的儿童鼻窦炎患者的首选治疗是药物。只有在药物治疗失败后,才考虑手术。如果检查发现有鼻息肉,则必须手术治疗。
     【药物治疗】
    儿童急性鼻窦炎的药物治疗通常包括抗生素、减充血剂、稀释分泌物药物及湿化吸入空气;儿童很少应用抗组胺药、色甘酸钠及局部使用类固醇。这样的治疗可以治愈80%的儿童急性鼻窦炎。
    1.抗生素治疗  抗生素治疗是鼻窦炎一切治疗措施的基础,抗生素的选择要基于其对致病菌敏感性。急性鼻窦炎的常见致病菌是肺炎双球菌、流感嗜血杆菌或卡他球菌,慢性鼻窦炎中可能以厌氧菌为主,在选择抗生素是应予以充分考虑。
    现在有相当多的抗生素能够有效治疗鼻窦炎,Wald等研究认为羟氨苄青霉素在治疗急性鼻窦炎上与头孢克洛相似。因此,对无并发症的儿童急性鼻窦炎,无青霉素过敏者的治疗可首选氨苄青霉素(100mg/Kg/天),或羟氨苄青霉素(40mg/Kg/天),最少14天。青霉素过敏者的首选药物是红霉素(50mg/Kg/天)、磺胺红霉素及复方磺胺甲恶唑等,尽管后者对甲型链球菌可能无效。
    小儿病例中将近有20%首次治疗无效,可能是b-内酰胺酶阳性(羟氨苄青霉素耐药)菌簇的缘故。若首选药物治疗无效后,可应用头孢克络或头孢克肟等。这些药物治疗须用21~30天不变,避免导致慢性鼻窦炎。 
2.其他药物治疗  在儿童鼻窦炎治疗过程中,抗组胺药、减充血剂、类固醇、色甘酸钠、全身用稀化分泌物药及湿化吸入空气须与抗生素结合应用。尽管这些方法有助于减少水肿和改善粘液纤毛清除功能,但治疗鼻窦疾病的作用尚不确切。局部减充血剂只用3~5天,该药能抑制纤毛活动。
抗组胺药会使分泌物干燥,引流困难。尽管有这些效应,局部减充血剂和抗组胺药有益于有变应性因素的儿童。
    对有变应性因素的儿童鼻窦炎的预防和治疗,必须通过改变环境、药物治疗和免疫治疗进行。药物治疗包括色甘酸钠、抗组胺药(加或不加减充血剂),对耐药的病例,可局部应用类固醇。
    【儿童内窥镜鼻窦手术治疗】
    当鼻窦急性感染的药物治疗无效后,为预防迁延成慢性或复发性鼻窦炎,应手术治疗。以往对药物治疗无效的儿童鼻窦炎所采取的方法通常是上颌窦灌洗、鼻内上颌窦开窗、扁桃体切除术和增殖体切除术及局限性鼻中隔矫形,其指征和效果不肯定。但现在对儿童慢性和复发性鼻窦炎的首选手术治疗是内窥镜鼻窦手术,与成人相同,但适应证要严格掌握。
    1.术前鼻内窥镜检查  鼻内窥镜手术前,必须明确鼻腔鼻窦的病变范围。儿童可在麻醉成功后进行详细的鼻内窥镜检查,结合影像学诊断制定手术方案。
2.鼻窦CT扫描  鼻窦CT(Computed Tomography, CT)扫描是最敏感的影像学检查方法,并常是正确诊断鼻窦病变的唯一手段。儿童鼻窦平片虽可显示某些异常,但和CT扫描相比,平片对鼻窦病变的显示不准确。
CT扫描甚至可显示常孤立出现在鼻腔鼻窦的微细的粘膜水肿,须注意的这些异常与患者症状及近期上呼吸道感染的相关性。儿童常有上呼吸道感染的症状,相应的鼻腔炎症亦可导致鼻窦粘膜肿胀,在CT扫描上表现为“鼻窦炎”,故在对儿童CT扫描分析时必须注意几乎有一半人鼻窦出现异常。这可以解释许多患儿鼻窦粘膜水肿而无鼻窦炎症状,或随上呼吸道感染的治愈而消失。若影像学检查有阳性所见,须明确是否为亚急性、慢性鼻窦炎及上呼吸道感染,因此,CT扫描阳性所见本身并非手术指征。反复发作的急性和慢性鼻窦炎患儿CT扫描所见之解剖异常有两者类型:骨性和粘膜异常。骨性结构异常可导致鼻窦引流通道阻塞。
    1992年, Ummat等CT扫描观察196例(1-16岁)少年儿童鼻腔鼻窦,发现儿童窦口鼻道复合体已经发育,可通过CT扫描观察。其特点为筛漏斗宽度恒定0.2cm ,提示这一数值为保证粘液流出的最小宽度;钩突角度相对恒定(142°~149°),10岁后接近成人角度(平均140°);中鼻甲气化约4.2%,比成人少;儿童眶下气房约为82%,较成人多见。
作者对99例(174侧)少儿慢性鼻窦炎患者的鼻窦CT扫描结果进行了分析,发现鼻腔、鼻窦解剖变异与少儿慢性鼻窦炎明显相关,鼻腔鼻窦变异侧多伴较严重鼻窦炎,并且可以影响窦口鼻道复合体及颌面骨的发育。针对儿童慢性鼻窦炎经适时和合理的药物治疗后不缓解,CT扫描提示存在解剖变异,且与鼻窦炎有相关性,应认为有鼻内窥镜鼻窦手术的适应证。


    应注意CT扫描并非完美诊断方法。Lazar在对300例接受鼻内窥镜手术的CT扫描分析中发现,将近20%病例的术中所见病变范围比术前CT扫描要重;7%的儿童术前CT扫描正常,但术中发现有比较严重的鼻窦病变。
    2.儿童内窥镜鼻窦手术方法  习惯于成人鼻内窥镜手术的医生,在给儿童实施手术时应记住儿童的鼻窦比较小,其深度和腔隙小,毗邻结构关系亦不同于成人。手术操作必须轻柔,组织处理仔细,以大幅度减少手术创伤,减少术后水肿,粘连和肉芽组织的形成,降低并发症,手术效果会更好。实施手术的同时,应随时参阅术前CT扫描。
(5)术后处理和随访:手术后处理和随访与术中去除病灶对于鼻内窥镜手术的成功具有同等重要的作用。术后患儿应用6周的鼻内激素喷雾剂、减充血剂、鼻腔盐水冲洗和广谱抗生素,第5和第6周期间,患儿可停用激素喷雾剂和其他药物。
    鼻内窥镜手术最初的数周内,患儿应每周复查一次,间隔时间随恢复过程而逐渐延长。鼻内窥镜检查是手术后2~3周术后随访的基本处理内容,原则上应在全麻下进行(麻醉方法参见麻醉一章)。在镜下清除凝血块、干痂、肉芽组织或粘连及检查上颌窦。检查和处理结束时和手术结束时一样,术腔涂布抗生素-类固醇激素软膏。
   (6)儿童内窥镜鼻窦手术结果和疗效: 儿童内窥镜鼻窦手术的疗效已十分肯定。文献报告有效率为75%~90%。经过长期随访观察发现,经过合理和恰当的药物治疗,许多儿童慢性鼻窦炎是可以治愈的。另有作者报告,在接受鼻窦手术后,儿童的腭骨及颅面的发育会受到不同程度的影响,因此,目前对儿童慢性鼻窦炎多主张保守治疗。在经过系统的药物治疗无效后(需医师和家长共同确认),才采取内窥镜鼻窦手术治疗。
真诚赞赏,手留余香
王兵
王兵 副主任医师
宁阳县第一人民医院 耳鼻喉科
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