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王宝山 三甲
王宝山 主治医师
北京朝阳医院 疝和腹壁外科

小儿腹股沟疝的治疗

    小儿(本文指小于6岁儿童)腹股沟疝是小儿外科最常见的疾病,是常见的腹外疝,发病率占全部腹外疝的75%~90%。腹股沟疝多发于男性,男女发病比例约为15:1,右侧比左侧多见,可能为男性右侧睾丸下降较晚所致。其病因与所有腹外疝相同:(1) 腹壁强度降低,小儿中最常见的是精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管导致腹壁强度降低,生物学研究表明腹壁强度降低可能系腱膜中胶原代谢紊乱所致,主要是羟脯氨基酸含量减少,影响了腹壁强度;(2)腹内压力增高,小儿经常哭闹是引起腹内压增高的常见原因。后者多促使疝内容物进入疝囊。小儿腹股沟疝被认为是先天性疾病,发病后除少数在出生后数月内可自行痊愈外,绝大多数患儿随年龄增长,疝逐渐长大,必须手术治疗才能痊愈。首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科王宝山

    小儿腹股沟疝系先天性腹膜鞘状突未闭或闭合不全所致,而非肌肉薄弱,一般单纯疝囊高位结扎术即能达到满意疗效,无需行修补术。因此,小儿腹股沟疝的治疗原则是施行疝囊高位结扎术。疝囊高位结扎术的术式主要有开放式疝囊高位结扎术和腹腔镜疝囊高位结扎术,目前认为腹腔镜治疗小儿腹股沟疝正逐步替代传统开放手术而成为主要的术式,但术前应就病例特点具体化分析,部分小儿仍然需要行传统的开放术式为宜。

    腹腔镜疝囊高位结扎手术方式包括:(1)经腹腔内环口缝扎术。手术分别于左、右脐旁3cm处做0.3cm小切口,置入两把操作钳,在腹腔内用带线针从疝环内侧开始间断做2~3个Z形缝合关闭内环口,腹腔内缝合打结。此术式缝合可靠,但由于在腹腔内缝合、打结,操作较繁琐,有损伤肠管、输精管、精索血管的危险,故我国目前开展不多。(2)体外打结行疝囊荷包缝合术。于脐旁左侧3cm处做0.3 cm小切口,置入操作钳。于患侧内环口体表投影处做0.15cm小切口,刺入疝针,在腹腔镜监视下,通过疝针将线环绕在内环口下方腹膜,挤压疝囊残余气体,拉紧环线打结,关闭内环口,线头埋入针眼切口皮下,切口无需缝合。此术式操作操作安全、简便,符合传统手术习惯,取材方便,费用低,目前成为儿童腹腔镜手术的主要方式。

    传统开放疝囊高位结扎术:手术取下腹部皮肤横纹处切口,长约1.5cm,逐层切开皮肤及皮下组织,分离精索及疝囊,常规行单纯疝囊高位结扎术,如有腹股沟管壁缺损者(如内环口较大),可加行修补术。

    腹腔镜与传统开放手术治疗腹股沟疝的特点:(1)腹腔镜术式:①腹腔镜伤口小,损伤小,几乎无瘢痕,具有微创、美观的特点;②在腹腔内操作,不需要解剖腹股沟管,可避免局部组织粘连及提睾肌、精索动静脉、输精管、神经的损伤,保持了腹股沟管的正常解剖结构,局部创伤小、恢复快;③腹腔镜在腹腔内环口处结扎疝囊,达到真正的高位结扎,符合外科原则;④部分小儿的腹股沟疝是双侧的,只是以潜在的隐匿形式存在,文献报道可达26%~32%。手术当时可无临床表现,但当腹腔压力增加时,特别是对侧( 首次病变侧) 的腹股沟疝治愈后,则可出现腹股沟肿物。在腹腔镜手术中,通过探查腹腔,很容易发现对侧是否存在隐匿性疝,可一并手术治疗,避免了再手术。⑤腹腔镜在腹腔内操作,术后不易有阴囊血肿、水肿、睾丸萎缩、医源性隐睾等并发症;⑥腹腔镜手术需建立人工气腹,较小的婴儿(<6个月)由于其本身各种脏器发育尚不成熟,呼吸、循环系统受气腹压力干扰明显,给麻醉用药及管理带来了一定难度。(2)传统开放手术: 开放手术治疗小儿腹股沟疝是既往传统的手术方法,几乎可以治疗各种类型的小儿腹股沟疝,不受年龄限制,必要时可加行修补术。但因术中可能需要解剖腹股沟管,所以有损伤或错误结扎输精管的风险,影响到患儿的生育功能。由于术中分离创面大,阴囊血肿等并发症较多。

    腹腔镜与传统术式的选择:腹腔镜疝囊高位结扎术具有微创、美观、同时可发现双侧隐匿疝、手术时间短、术后恢复快、复发率低、并发症少等优点,所以目前一般推荐首选腹腔镜术式,但有下列情况者,可考虑选择传统开放手术: ①患儿年龄小,<6个月;②有腹股沟管壁缺损者,如巨大疝或术前发现患侧外环口较大,需行修补术;③术前考虑存在下腹部粘连严重,如有下腹部手术史者;④术前症状、体征高度怀疑为滑动疝者;⑤嵌顿疝需急诊手术者。

    对于小儿腹股沟疝的治疗,还要根据孩子的具体情况以及医院的医疗水平等来选择,最终做到个体化治疗,达到最佳治疗效果。

王宝山
王宝山 主治医师
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