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王彩虹 三甲
王彩虹 主任医师
厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科

糖尿病胃肠自主神经病变的诊治进展

糖尿病胃肠自主神经病变的诊治进展

2015-10-08 许樟荣 国际糖尿病 国际糖尿病

编者按

  糖尿病胃肠自主神经病变是威胁糖尿病患者健康的重要并发症,在欧洲糖尿病研究协会(EASD)2015年会的糖尿病胃肠自主神经病的分会场,两位专家分别就糖尿病胃肠自主神经病变的病因机制和诊治做了专题报告。我刊特邀中国人民解放军第306医院许樟荣教授对此话题进行解读。厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科王彩虹

糖尿病胃肠自主神经病变的发病机制和诊断

  Azpiroz F教授介绍了糖尿病胃肠神经病变的病因和诊断。胃和肠道通过感觉神经与反射通路由大脑控制。胃具有储存功能,通过局部松弛和逐渐收缩来调节和排空内容物。糖尿病患者的胃部自主神经病变引起胃储存功能受损,造成胃轻瘫。借助于照相技术和摄入带有标记的食物,人们可以测定胃排空情况。正常的胃排空为进餐后0.5小时排出50%以上的胃内容物,2小时排出约80%的胃内容物,3小时基本排空胃内容。当胃轻瘫时,进餐后1小时和3小时分别排出约40%和60%~70%的胃内容物。胃轻瘫时胃松弛缺陷和胃壁张力增加,即所谓的Flaccid 胃(迟缓性胃),导致胃内容物潴留,餐后1~3小时胃内容物明显增加。胃三维重建CT可见胃异常扩张(图1)。

▲图1. 胃轻瘫时腹部CT三维重建图

  肠道的功能是消化、吸收和清除残余食物,肠道能够感知肠内容物、混合食物并不断向前蠕动。肠道自主神经病变引起其功能障碍,造成食物通过肠道异常,即便秘和腹泻,导致细菌过度生长和肛门失禁。正常情况下,肠道升高的压力由胃窦部向十二指肠、空肠推进。肠道自主神经病变引起肠道动力障碍。压力测定显示,胃窦部无压力峰值,十二指肠压力明显减少,空肠压力增加且运动异常。肠腔内影像学分析可用于观察肠壁/肠腔收缩情况、肠道的分泌与食糜等。肠道CT检查显像图可见健康的肠道与自主神经病变的肠道明显不同(图2)。

图2. 肠道CT检查图(左侧为健康个体,右侧为肠道神经病变患者)

  正常情况下,胃肠道的感觉通路传导至脊髓、再到大脑,感觉通路分为抑制性和兴奋性两种。糖尿病胃轻瘫的感觉通路神经病变可表现为抑制性感觉高度敏感,而兴奋性感觉不敏感。为了评估胃肠道的敏感性,采用胃气泵使胃膨胀,这种感觉由脑反射地控制胃肠道,产生胃肠道症状如(早期饱胀感、恶心或呕吐、胃胀气、不适感或疼痛、便秘、腹泻等)。在糖尿病胃轻瘫患者,这些症状的出现提示可能存在神经病变,可作为诊断学的评估。

糖尿病胃肠自主神经病变的治疗

  Tornblom H教授的报告指出,糖尿病胃轻瘫的治疗首先是营养学治疗,一般措施为限制食物摄入量,少食多餐,食品宜为小颗粒状或小块状食品,避免过多的脂肪,避免过多的膳食纤维,补充液体状的营养素,请营养师给予患者支持。

  食物的颗粒大小是有临床意义的。有研究者报告了一项20周的平行干预对照研究,对糖尿病胃轻瘫患者进行了7次门诊随访,分别给予食品成分相同的小颗粒食品和大颗粒食品。结果显示,服用小颗粒食品的患者消化道症状明显好转,饱胀、胀气、上腹痛、下腹痛等明显减轻。症状改善与胃排空增加明显相关,胃排空加速,症状减轻。

  在胃轻瘫的药物治疗方面,多项试验证实,胃复安治疗使胃排空增加,症状明显改善。另有作者报告了红霉素与胃复安的有效药物对照研究。结果证明,这两种药物均加速胃排空,但红霉素改善症状的作用优于胃复安。胃电刺激治疗也已用于治疗胃轻瘫。研究者对接受胃电刺激的221例胃轻瘫患者(其中142例为糖尿病患者)随访1~11年(平均56个月)发现,26%的患者胃排空恢复正常,体重增加,口服药物量减少,治疗安全性好(图3)。有文献综述介绍了外科治疗胃轻瘫的方法。然而,除了外科术后的胃轻瘫外,尚无采用胃切除手术治疗胃轻瘫的研究。胃造口术可以改善胃轻瘫症状,但属于小样本的非糖尿病患者研究。在包括糖尿病在内的32例胃轻瘫患者接受空肠造口术后,症状和营养状态改善。但是,手术治疗糖尿病胃轻瘫需十分谨慎。

图3. 胃电刺激治疗糖尿病胃轻瘫

  胃轻瘫药物治疗的基本流程是:首先给予胃复安5~10 mg一日3次口服。如反应良好维持最低有效剂量,同时注意药物的副作用;如应用胃复安有副作用,则改用多潘立酮10 mg一日3次,并视情况进行剂量调整;如果患者症状仍持续存在,需要重新评估饮食和营养支持,考虑间歇应用红霉素250 mg一日3次。目前,尚未研究过止吐药物在糖尿病胃轻瘫患者中的应用。即将应用于临床治疗糖尿病胃轻瘫的药物有:促胃动素激动剂(Alemicinal,Mitemcinal)、胃促生长素激动剂(TZP-101、102;RM-131)、5-HT4受体激动剂(Prucalopride,Velusetrag,Naronapreide)、D2受体激动剂/乙酰胆碱酯酶抑制剂(Itopride,Acotiamide)等。

  肠道功能紊乱表现为腹部胀气、胀痛、不适、大便次数增多或减少、功能性便秘、肠易激综合征(IBS) 合并便秘、混合性IBS、IBS合并腹泻、功能性腹泻、稀便、硬便、功能性腹痛综合征、功能性胀气等。5-HT4在肠蠕动中起着关键作用。肠腔内刺激促使肠道嗜铬细胞释放5-HT。Prucalopride(普卢卡比利)是5-HT4激动剂,能够改善便秘症状。利那洛肽是鸟苷酸环化酶C(GC-C)激动剂,能够改善便秘,减轻腹痛和胀气。吡啶斯的明也能减轻便秘和缓解肠道症状。

  引起肠道功能紊乱所致的腹泻因素很多,如小肠细菌过度繁殖、胆酸吸收不良、原发性肠蠕动障碍、炎症、5-HT分泌过多、应激、倾倒综合征、碳水化合物吸收不良等。针对这些因素的不同,应采取不同的药物治疗,如抗炎症的激素和抗生素、利胆药物、三环类抗忧郁药物等。

  慢性腹痛可能是生物因素和心理因素共同作用的结果,与脑组织中控制疼痛的区域神经元密度下降有关。抗忧郁药物和心理治疗可以逆转这种病理过程,使神经元再生。慢性腹痛的抗忧郁药物治疗可选用三环类抗忧郁剂、去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)和五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)。对于慢性疼痛的治疗,联合用药可增加疗效;当一种治疗无效或有副作用时,尽量用低剂量。倾倒综合征在慢性腹痛的病因因素中约占5%。在传统医疗体系与专科门诊中治疗疗效相当,前者的平均住院日是39.7天,中位数是15.6天;专科门诊治疗的平均天数是21.4天,中位数是1.8天,后者的医疗费用也明显下降。

(来源:《国际糖尿病》编辑部)

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