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王彩虹 三甲
王彩虹 主任医师
厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科

慎用糖皮质激素,预防GIOP,不做嘎嘣脆!

2016-01-18 医学界内分泌频道 医学界内分泌频道

作者:张磊楠

审稿:北京协和医院内分泌科 王曦厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科王彩虹

关键词:GIOP

来源:《从医开始,协和八的奇妙临床笔记》





1、骨质疏松症(osteoporosis,OP)


首先我们来了解一下骨质疏松症。骨质疏松症的特征是骨强度(骨密度和骨质量)下降、骨折风险增高。主要分为原发性和继发性两类。继发因素包括影响骨代谢的任何疾病和(或)药物,其中以糖皮质激素(glucocorticoid,GC)最常见。


骨质疏松的诊断依赖于骨密度的测定。骨密度有多种测定方法:


1)双能X线吸收测定法:主要测量中轴骨骼部位(脊柱、髋部)的骨密度。


绝经后女性和大于50岁男性:T值(与正常年轻人比较)

T=(患者骨密度-人群峰值平均骨密度)/人群标准差


绝经前女性和小于50岁男性:Z值(与同龄人比较)

Z值=(患者骨密度-同龄人平均骨密度)/人群标准差


2) 超声骨密度(跟骨多,无放射)


3)X线平片


骨质疏松的诊断主要取决于T值,诊断标准如下:

正常:T≥-1 SD;

骨量减少:-2.5 SD<T<-1 SD;

骨质疏松症:T≤-2.5 SD;

严重骨质疏松症:T≤-2.5 SD,伴有一处或多处骨质疏松性骨折。


其中,Z值诊断骨质疏松的切点国际上尚未达成共识,一般以Z≥-2SD为正常,Z<-2sd为骨质疏松。< p="">


2、糖皮质激素诱导的骨质疏松症(glucocorticoid-induced osteoporosis,GIOP)


很多疾病治疗过程中需要长期使用糖皮质激素,但糖皮质激素虽然能起到抗炎作用,也会造成骨质疏松等常见并发症。GIOP指的是糖皮质激素导致的骨质疏松症。


(1) GIOP的临床表现


常无明显症状,骨折后查X线或骨密度发现。

典型症状:疼痛,脊柱变形,脆性骨折(低能量、非暴力情况下发生骨折,常见部位在胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端)。


(2) GIOP的特点


1) 激素对骨密度影响与使用时间相关。治疗初始的3个月内骨密度下降迅速,6个月可达高峰,治疗第1年骨量丢失最明显(12%~20%),以后每年丢失约3%,骨小梁受累最显著。

2) 激素剂量越大,骨量丢失越多。

3) 无安全阈值(任何剂量GC使用均会影响骨密度)。

4) 停用后骨量可部分恢复。

5) 骨折与骨密度不平行。


(3) GIOP的防治方法


1)首先我们需要评估是否有骨折危险因素:

低BMI(≤19 kg/m2);

既往脆性骨折史;

父母髋骨骨折史;

吸烟;

过量饮酒;

合并其他引起继发性骨质疏松的疾病(如类风湿关节炎)。


2)对于无骨折危险因素,使用任意剂量GC>3个月患者:监测骨密度(治疗前、治疗中均需监测,每隔6~12月复查1次);生活方式干预(戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒);使用GC同时给予补充钙剂和维生素D。


补钙:要求食物来源和额外摄入的每日钙元素达到1200~1500 mg。一般国人正常饮食中摄入的钙元素在400 mg左右。北京协和医院一般起始补充碳酸钙1500 mg/d,换算成元素钙600 mg/d。


补充维生素D(VitD):正常人每日需摄入维生素D总量(包括食物来源)800~1000U。与普通维生素D相比,活性维生素D更适于老年人、肾功能不全及1α-羟化酶缺乏者。活性维生素D包括1,25-双羟维生素D3(骨化三醇)和lα-羟基维生素D3(α-骨化醇)。前者无需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性,推荐剂量为0.25~0.5 μg/d,后者经25-羟化酶(需要肝脏代谢)羟化为1,25-双羟维生素D3后具生物活性,推荐剂量为0.5~1.0 μg/d。


注意,补充钙剂和VitD需要检测血钙和24h尿钙,过高时需要减少药量,警惕肾结石和心血管疾病的风险。


3)对于有1个骨折危险因素,且GC使用≥7.5 mg/d 3个月以上患者;或有2个以上骨折危险因素患者:采取一般治疗加双膦酸盐。


双膦酸盐常用药物包括阿仑膦酸钠和唑来膦酸。


阿仑膦酸钠:口服70 mg,每周1次,空腹白开水送服,30 min直立,禁食任何饮料、食物和其他药物,注意溃疡病患者慎用,CCr<35 ml/min禁用。


唑来膦酸:5 mg入250 ml 0.9%氯化钠注射液,静脉滴注>15 min,每年1次,CCr < 35 ml/min禁用。


注意,使用双膦酸盐需要警惕胃肠道反应、一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状,肾功能损害和颌骨坏死(尤其在有严重牙周疾病或需行多次牙科手术的患者)。


4)对于用药前就有骨质疏松患者:除外继发因素后,按原发性骨质疏松症处理。

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