首页 我的
王彩虹 三甲
王彩虹 主任医师
厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科

甲状腺相关性眼病

原创 2016-10-25 优优行医 内分泌时间
Graves 眼病(Graves ophthalmopathy,GO)又名甲状腺相关性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO),以眼球后及眶周组织的浸润性病变为特征的器官特异性自身免疫性疾病。在甲状腺功能亢进(甲亢)发病的前、中、后期均可发生。

TAO 常见于 Graves 病,亦可见于其他自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid disease,ATD),故叫为甲状腺相关性眼病更合适些,约 5% 不伴甲状腺功能的异常,称为甲状腺功能「正常」的 Graves 眼病(euthyroid Graves ophthalmopathy,EGO)。

TAO 的诊断

TAO 的典型特征包括眼睑肿胀,上睑退缩,下落迟缓,瞬目减少,凝视,单眼或双眼突出,眼球活动受限,复视等。目前 TAO 的诊断有 Bartly、Frueh 和 Gorman 等标准,其中 Bartly 标准最常用,Bartly 诊断标准如下:

(1)存在眼睑退缩:只要合并以下体征或检查证据之一可做出诊断:①甲状腺功能异常;②眼球突出;③视神经功能障碍,包括视力下降, 瞳孔反射、色觉、视野异常,而无法用其他病变解释;④眼外肌受累, 眼球活动受限。

(2)缺乏眼睑退缩:须具备甲状腺功能异常,还应有以下体征之一:①眼球突出;②眼外肌受累或视神经功能障碍。

(3)排除其他眼病引起的类似体征。少数甲状腺功能正常,缺少典型眼征的 TAO 以及单侧突眼的患者必须和其他疾病进行鉴别, 如:眼眶炎性假瘤、眼肌炎、眶内肿瘤、眶周感染性疾病等。

TAO 的临床分型

TAO 按临床分型分为:浸润型、非浸润型(单纯性突眼)

(1)非浸润性突眼(non-infiltrating exophthalmos)主要与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关,常见的眼征:①exophthalmos:轻度突眼(≤ 20 mm),伴上眼睑挛缩;②Dalrymple 征:眼裂增宽 ③von Graefe 征:眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动,可在角膜上缘看到白色巩膜;④Stellwag 征:瞬目减少和凝视;⑤staring of frightened expression:惊恐眼神;⑥Joffroy 征:向上看时,前额皮肤不能皱起;⑦Mobius 征:两眼内聚减退或不能

(2)浸润性突眼(infiltrating exophthalmos):由于甲状腺和眼眶软组织存在共同抗原,当自身免疫反应发生时,引起眶内软组织的水肿和炎症,眶后组织淋巴细胞浸润,大量粘多糖和糖胺聚糖沉积,透明质酸增多,导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。表现为畏光、流泪、结膜充血水肿、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛和异物感。

浸润性突眼按病程可分为活动期及静止期,活动期病理表现主要以葡萄糖胺聚糖的聚集和炎症细胞浸润为主,而静止期病理表现主要以纤维化为主。

TAO 的病情评估

GO 病情严重度评估,目前最常用评估方法是欧洲 GO 专家组(EUGOGO)管理共识中所推荐的:GO 病情严重度评估(EUGOGO 管理共识)


注:中国人正常突眼度上限:女性 16 mm,男性 18.6 mm

此外,美国甲状腺协会(ATA)制订的判断 TAO 临床病情严重程度的标准(NO SPECS 分类法),将 TAO 共分为 0~6 级:


注:其中 0-1 级(NO)属于单纯性突眼,2-6 级(SPECS)为浸润性突眼。

浸润性突眼的临床分期

浸润性突眼分为活动期和静止期。

Mourits 等推荐的 TAO 临床活动积分法(clinical activity score,CAS),主要依据反映免疫炎性反应的 10 个临床表现判断 TAO 病情的活动性:

①眼痛、眼胀感;②向上下或向两侧凝视时眼痛;③眼睑充血;④结膜弥漫性充血;⑤结膜水肿;⑥眼睑水肿;⑦泪阜肿胀;⑧突眼度在 3 个月内增加 ≥ 2 mm;⑨视力在 3 个月内下降 ≥ 1 行;⑩眼球活动度在 3 个月内减少 5°。

以上,每一个表现得 1 分,CAS 积分 ≥ 3 分提示 TAO 处于活动期,积分分值越高提示炎症反应越显著。

TAO 的治疗

大多数 TAO 患者(约 60%)仅有轻微的、非进展性眼征,其中 2/3 常有自发性缓解趋势,可不必给予特殊处理,仅需局部支持治疗以减轻症状。仅 15% 的 TAO 患者病情可进一步加剧,需给予必要的治疗。

1. 支持疗法

酌情头高位睡、低盐或使用利尿剂减轻眼部水肿,佩戴太阳镜减轻强光对眼部刺激,滴人工泪液防止角膜干燥和局部不适症状,存在眼睑闭合不全的患者夜间可用油膏、湿房镜防治结膜炎、角膜炎的发生,配戴三棱镜矫正复视等。此外吸烟病人需要戒烟。

2. 药物治疗

药物治疗主要有糖皮质激素、生长抑素及其类似物、免疫抑制剂、免疫球蛋白治疗等。其中糖皮质激素是治疗 TAO(CAS ≥ 3)的最常用、最基本的方法。

糖皮质激素在 TAO 中可以全身(口服、静脉)和局部(眶周注射)应用。研究表明静脉甲泼尼松龙冲击治疗相对于口服激素治疗效果更佳,不良反应更少。目前推荐累积剂量 4.5 g 为期 12 周的甲泼尼松龙周脉冲方案(500 mg qw,静滴×6 周,继予以 250 mg qw,静滴×6 周)作为处于活动期中重度 TAO 的标准治疗方案。甲泼尼松龙静脉冲击治疗最常见的严重不良反应为肝毒性,当累积剂量达到 10~24 g 时肝毒性最常见,基于安全考虑 EUGOGO 共识中推荐单疗程累积剂量不超过 8 g。

眶周注射激素减少了全身应用激素所带来的不良反应,可能对改善眼球的活动度,改善复视,特别是非持续性复视效果较好,但存在损伤周围组织的风险,不作常规推荐。

3. 特殊治疗

特殊治疗包括眼眶的放射性治疗、云克治疗、血浆置换和He-Ne 激光穴位照射等。

4. 手术治疗

TAO 的手术治疗方法主要有四种方式:眼眶减压术、眼肌手术、眼睑手术及美容术等。

突眼治疗的疗效标准

采用 Bartalena 等 l998 年提出的判断方法,包括如下观察内容:(1)主要指标:①突眼度及睑裂宽度变化 2 mm 及以上;②复视变化情况;③CAS 积分变化 2 分及以上;④视力变化 10% 及以上。(2)次要指标:①局部软组织变化情况;②自觉症状改善或恶化。凡符合上述主要指标中 2 项变化及次要指标中 1 项变化以上者,即可判断为 GO 病情好转或恶化 (即分别为好转或加重)。不符合上述好转或恶化标准的患者则判断为无效。

治疗提醒

(1)TAO 有病情反复或迁延不愈的特点,治疗和随访并重。患者定期复诊很重要。

(2)对活动期病变早期诊断、早期干预,可有效减少并发症的发生和发展。避免延误治疗。

(3)TAO 的治疗需要眼科、内分泌科、放疗科等多科合作诊疗。

总之,TAO 是一个涉及多学科的疑难眼病,如得不到合理和及时的治疗,不仅影响容貌,重者可致盲,应引起医生及其患者的高度关注。

暂无 暂无

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

王彩虹
王彩虹 主任医师
厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开