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王彩虹 三甲
王彩虹 主任医师
厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科

甲状腺眼病的头号敌人是-吸烟

原创 2017-05-31 甲状腺书院 甲状腺书院
今天是2017年5月31日,
也是世界卫生组织发起的第30个世界无烟日。众所周知,吸烟是诸多呼吸及心血管系统疾病的重要危险因素,然而,吸烟对甲状腺也会产生不可低估的影响。

吸烟对于Graves眼病的危害,已被多项研究证实,已明确吸烟可增加GO的发病率,降低GO的治疗敏感性以及增加放射治疗后严重GO的发病率。
2016欧洲Graves眼病协作组(EUGOGO)Graves眼病治疗专家共识的第一作者Luigi Bartalena教授发表了一篇评论,阐述了吸烟对于Graves眼病的相关性及危害。

Graves眼病(GO)是一种涉及了包括眼眶组织在内的自身免疫性疾病,以由纤维脂肪组织扩展和眼外肌体积增加引起的眼眶组织增生为特征。
潜在的病理生理过程可解释GO的相关临床症状,包括软组织的炎症与水肿、眼球突出、眼外肌功能障碍所致复视及较为罕见的视神经受压所致视力丧失。

GO是Graves病最为重要和常见的甲状腺外表现,并且对甲亢患者的个人生活质量有着深远的负面影响。
Graves病和GO由不可改变的内源性因素(如年龄、性别、遗传因素等)、可改变的环境因素(如吸烟、放射性碘、高促甲状腺激素受体抗体(TSHR-Ab)水平和氧化应激)等危险因素之间复杂的共同作用引起。

吸烟可加重患者GO的病情严重程度和放射碘治疗后甲亢性突眼的发生发展风险,同时可减少或延迟中到重度GO对免疫抑制治疗反应的敏感性。

尽管抗甲状腺药物治疗及甲状腺切除术不会增加GO进展的风险,放射性碘治疗却与GO的进展有着虽低但仍确切的相关风险。在大多数情况下,存在风险的患者短期口服低剂量的强的松可有效预防上述情况的发生。

Czarnywojtek等人发表在波兰内科学杂志(Pol Arch Med Wewn)的研究中,纳入106名伴有中度GO的甲亢患者,进行高剂量(800 MBq)放射性碘治疗,同时应用类固醇激素(泼尼松起始口服剂量0.3-0.5mg/kg,逐渐降低口服剂量并于6周后停止服药)。

结果发现,虽然吸烟不会影响甲亢的治愈率,但在某些情况下,尽管预防性的服用了类固醇,吸烟仍与GO的进展相关,这是在治疗后6个月的随访评估中所发现。令人惊讶的是,眼球突出是GO 特征中受影响最多的。

目前尚无这些患者GO持续时间的相关信息。这点非常重要,因为新发的GO患者其发生放射性碘治疗相关GO进展的概率更高。与既往的报道相似,研究报道了患者进行放射性碘疗后往往伴随着TSHR?Ab水平的升高。有趣的是,与非吸烟组患者相比,吸烟组患者这一指标上升更为明显。

目前尚无证据证实放射性碘疗后患者血清TSHR?Ab水平升高是导致与放射性碘疗相关GO进展的罪魁祸首,
这是因为尽管部分患者的血清TSHR?Ab水平升高,但其眼部病情并没有任何变化;然而,另一方面,患者可能在治疗多年后其TSHR?Ab水平会有升高。

综上所述,这项有趣的研究提出了两个重要的论断:第一,吸烟是GO的有害因素;第二,放射性碘疗是Graves眼病进展的危险因素,尤其是在吸烟者中。
在治疗新确诊Graves病的患者,则应更加仔细考虑上述问题。
由于现有的治疗并不是非常有效且相当比例的患者对疗效并不满意,中到重度及活动期GO进展的治疗仍是一大挑战。

基于此项及先前的研究,我们该做些什么呢?Graves病的早期诊断和及时的抗甲状腺药物治疗非常重要。早期诊断中发现, Graves病在诊断时无GO(75%)或轻度GO(20%)。

此外,早期诊断亦有利于降低GO患者到三级转诊中心看病的长期趋势。

发展一套有效的面向专科医院或眼科诊所转诊系统或路径也有着重要的作用。
普通医生和专家都应转诊GO患者,除非针对最轻微的患者,可进行局部处理(眼药水、药膏)或采用抗甲状腺药物使其甲状腺功能恢复正常。

迅速恢复并维持甲状腺的正常功能是必要的,这是因为其与延缓GO进展或改善先前存在的GO相关。

在这方面,值得强调的是需要对新诊断的GO患者经常进行随访,尤其在疾病发展的第一阶段,此阶段时病情往往不稳定。同样的密切监测的也适用于接受放射性碘治疗的患者,以避免他们伴有未纠正的甲状腺功能减退。

在所有的预防措施中,控制吸烟是极为重要的。尽管文献中提到的证据来源于一个有限的回顾性研究,表明戒烟与降低患突眼和复视发生风险相关,但所有的Graves病患者,不论是否伴有Graves眼病,都应被力劝戒烟,必要时甚至需要专科诊所的协助。

近来大多数欧洲国家的吸烟率都有所降低。这一趋势应当被更进一步强化,除了家庭医生的努力,更需要大众和相关组织机构的共同努力。

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今天是世界无烟日

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