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转载 高血压病患者需要了解的内容

王彩虹 主任医师 厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科
2019-01-30 102人已读
王彩虹 主任医师
厦门大学附属第一医院

诊断性评估
诊断性评估的内容包括以下三方面:
①确立高血压诊断,确定血压水平分级;
②判断高血压的原因,区分原发性或继发性高血压;
③寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况。
从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度,指导诊断与治疗。
1. 病史
应全面详细了解患者病史,包括以下内容:
①家族史:询问患者有无高血压、脑卒中、糖尿病、血脂异常、 冠心病或肾脏病的家族史,包括一级亲属发生心脑血管病事件时的年龄。
②病程:初次发现或诊断高血压的时间、 场合、血压最高水平。如已接受降压药治疗,说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。
③症状及既往史:询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖 尿病、痛风、血脂异常、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。
④继发性高血压的线索:例如肾炎史或贫血史;肌无力、发作性软瘫等;阵发性头痛、心悸、多汗;打鼾伴有呼吸暂停;是否长期应用升高血压的药物。
⑤ 生活方式:盐、酒及脂肪的摄入量,吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况。
⑥心理社会因素:包括家庭情况、工作环境、文化程度以及有无精神创伤史。

2.体格检查
仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况。体格检查包括:测量血压(详见3.5血压测量部分),测量脉率,测量BMI、腰围及臀围;观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿;听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;触诊甲状腺,全面的心肺检查,检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块,检查四肢动脉搏动和神经系统体征。
3.实验室检查
基本项目:
血生化(血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。
推荐项目:
超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、血高敏C反应蛋白、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、眼底、胸部X线摄片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等。
选择项目:
血同型半胱氨酸;
对怀疑继发性高血压患者,根据需要可以选择以下检查项目:
血浆肾素活性或肾素浓度
血和尿醛固酮
血和尿皮质醇
血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素
血或尿儿茶酚胺
肾动脉超声和造影
肾和肾上腺超声、CT或MRI
肾上腺静脉采血
以及睡眠呼吸监测等。
对有合并症的高血压患者,进行相应的心功能、肾功能和认知功能等检查。
4.遗传学分析
虽然高血压全基因组关联分析(GWAS)报道了一批与血压水平或高血压相关的基因位点(42),但目前临床基因诊断仅适用于Liddle综合征(43)、糖皮质激素可治性醛固酮增多症(44)等单基因遗传性高血压

评估靶器官损害

在高血压患者中,评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容,特别是检出无症状性亚临床靶器损害。
早期检出并及时治疗,亚临床靶器官损害是可以逆转的。
提倡因地因人制宜,采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段,开展亚临床靶器官损害的筛查和防治。
6.1.心脏
左心室肥厚(LVH)是心血管事件独立的危险因素,常用的检查方法包括心电图、超声心动图。
心电图简单易行,可以作为LVH筛查方法,常用指标有:Sokolow-Lyon电压(SV1+RV5)和Cornell电压-时间乘积(50)。超声心动图诊断LVH的敏感性优于心电图,左心室质量指数(LVMI)可用于检出和诊断LVH,LVMI是心血管事件的强预测因子。其他评估高血压心脏损害的方法有:胸部X线检查、运动试验、心脏同位素显像、计算机断层扫描冠状动脉造影(CTA)、心脏磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)、冠状动脉造影等。
6.2.肾脏
肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率(eGFR)降低,或尿白蛋白排出量增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素(51)。高血压患者,尤其合并糖尿病时,应定期检查尿白蛋白排泄量,监测24小时尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。
eGFR是一项判断肾脏功能简便而敏感的指标,可采用“慢性肾脏病流行病学协作组(CKD-EPI)公式”(52)、“肾脏病膳食改善试验(MDRD)公式”(53)或者我国学者提出的MDRD改良公式(54)来评估eGFR。
血清尿酸水平增高,对心血管风险可能也有一定预测价值(55)。
6.3.大血管
颈动脉内膜中层厚度(IMT)可预测心血管事件(56),粥样斑块的预测作用强于IMT(57)。
大动脉僵硬度增加预测心血管风险的证据日益增多。脉搏波传导速度(PWV)增快是心血管事件和全因死亡的强预测因子(58)。颈-股PWV(carotid-femoralPWV,cfPWV)是测量大动脉僵硬度的金标准(59)。踝臂血压指数(ankle-brachialindex,ABI),能有效筛查和诊断外周动脉疾病、预测心血管风险(60)。
6.4.眼底
视网膜动脉病变可反映小血管病变情况,高血压伴糖尿病患者的眼底镜检查尤为重要。
常规眼底镜检查的高血压眼底改变,按Keith-Wagener和Barker四级分类法,3级或4级高血压眼底对判断预后有价值(61)。近来采用的眼底检查新技术,可观察和分析视网膜小血管的重构病变(62)。
6.5.脑
头颅MRA或CTA有助于发现脑腔隙性病灶、无症状性脑血管病变(如颅内动脉狭窄、钙化和斑块病变、血管瘤)以及脑白质损害(63),但不推荐用于靶器官损害的临床筛查。经颅多普勒超声对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表。

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王彩虹 主任医师

厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科

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