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王朝亮 三甲
王朝亮 主治医师
郑大一附院 泌尿外科

个案:小儿肾积水检查与治疗

个案:医生,你好!宝宝现在5个月,彩超发现左肾积水14mm,查还是磁共振MRU,CTU辐射大吗?是否需要手术治疗呢?

您好:郑州大学第一附属医院泌尿外科王朝亮

非常抱歉没有及时回复您的信息,让您久等了,对不起。

感谢您的信任,我已经阅读了您的问题描述,患儿今年才五个月,目前诊断为尿路感染,合并感染性血小板偏低,已经给予抗生素及激素治疗,治疗效果良好。

但是住院期间发现了左肾积水,大约14mm,医生建议宝宝做CTU检查,您目前担心的是CTU对孩子的影响,想知道下一步的治疗计划。现回复您如下:

第一,关于小儿肾积水

正常人体的肾盂容量在1-7mm左右,一般1岁1ml,如果各种原因导致肾盂扩大就称为肾盂积水。

由于肾盂积水导致肾盂内压力增高,压迫周围肾实质,引起肾实质萎缩、变性,从而影响肾脏功能,造成患侧肾脏功能不全。

由于肾实质的扩张、萎缩,患者的正常生长发育也可能受到影响,而且由于积水容易诱发肾结石、肾盂感染,严重者出现败血症,危及患者生命。

肾盂积水绝大部分是先天性的,原因包括肾盂输尿管连接部狭窄及高位输尿管开口、肾盂输尿管开口蠕动功能缺障碍、盂输尿管连接部瓣膜、输尿管外粘连索带、肾盂输尿管连接部息肉、肾盂输尿管连接部迷走血管压迫等。

先天性肾盂输尿管连接部梗阻是小儿肾积水的主要原因。

临床表现主要表现为腹部囊性肿块,腰腹部疼痛,还可伴有血尿,尿路感染。相关的检查主要有静脉肾盂造影、超声、CTU、核磁共振等。

对于没有症状的轻度肾积水,可不必手术,应定期随访。对于中重度的肾积水,应及时手术治疗,目前离断式肾盂成形术最为合理有效,成功率高达95%以上。

第二,下一步该怎么办。

1.首先要明确诊断,您对CTU的担心是对的,泌尿系统CTU可以对泌尿系统进行三维成像,可以明确肾脏积水的程度、以及输尿管有无狭窄、狭窄部位、以及狭窄程度。但是检查CTU需要用造影剂,有可能会对宝宝肾功能造成一定的影响,因此建议您可以选择磁共振泌尿系统水成像,简称MRU,没有辐射,不会对肾脏功能造成影响。但是磁共振MRU的检查过程需要孩子进入沉睡状态,必要时可以选择药物镇静催眠。现对CTU以及磁共振MRU的优缺点分析如下:

磁共振MRU的优点与缺点。

    MRU对尿路内的水比较敏感,显像过程不需要造影剂,检查过程没有辐射,尿路的扩张积水增强了MRU的显影力,对肾盂输尿管连接部、以及中下段输尿管,MRU显影效果和CTU相比,没有明显的差异。

    但是MRU空间分辨率低,细节显示能力不如CTU,比如有些小结石容易被高信号的尿液掩盖,图像无法反映肾脏分泌、排泄功能信息,有时候如果尿路含水量少,不易被MRU显示。MRU检查需要大约十几分钟至二十分钟左右的时间,检查过程噪音比较大,患儿需要在沉睡状态下检查,甚至有时候需要镇静催眠药的辅助才能完成检查。如果患儿在检查过程中活动,有可能延长检查时间,甚至需要反复多次检查才能把MRU做完,临床医生对此较头疼。

CTU的优点与缺点。

    泌尿系统CTU同时可多平面、多方位、立体地显示肾脏尿路血管病变,能清晰显示泌尿系立体结构。可获得包括肾实质的整个尿路的三维立体图像,结合轴位CT图像,使肾盂输尿管病变的定位及定性更加准确。从而帮助医生了解狭窄与尿路的关系、梗阻情况及肾功能,为以后手术方式的选择提供充分的依据。

    但是CTU检查需要用造影剂,对肾脏功能有一定的影响,也有可能出现患者对造影剂过敏的情况,检查过程有一定的辐射。

临床医生对CTU或者磁共振MRU有偏爱吗?

    其实临床大夫对CTU和MRU并没有明显的偏好,只是每个人的习惯不同。有些人习惯看CT所以说就让患者做CTU,有些人习惯看磁共振,就让患者查MRU。

CTU有一定的辐射,但是接触一次影响也不大。建议您听从您的主治医师的安排,他不会刻意让您去做伤害比较大的检查。

CTU整体检查时间并不是很长,只是因为它用完造影剂之后,需要等待一段时间,然后进行二次扫描,所以总体上的时间有可能需要三四个小时。

一直以来,关于CT检查是否会给人体造成损伤的争论从未间断。其实生活中存在着各种各样的辐射。自然界中本来就有一些天然的放射性元素,像空气和水中存在的氡气。各种电子产品,像电脑、手机等都会产生辐射。辐射并不是一只可怕的“吃人怪兽”,很多情况下它可以为我们所用,给我们带来益处。但是不可否认的是,稍有不慎,辐射便会给人类带来极其可怕的伤害。

偶尔一次CT检查不会对身体造成损害,但是检查的次数还是越少越好,只要我们合理使用,CT检查仍然是一种可靠高效的检查方法。就像抽烟能够致癌一样,不能说抽烟一定致癌,只不过抽烟的人肺癌发病率会比正常人高一点,不吸烟的人也有得癌症的,儿童照CT也是一个道理。这之间没有确定的关系,只是一个统计学的概念而已。

2.根据检查结果再决定下一步治疗。

一般认为出生后超声检查,肾盂分离大于20mm的,通过随诊,积水逐渐增大的,并且做静脉肾盂造影(IVP)、肾图(ECT)肾功能下降的,需要手术治疗。此时要提醒家长产前发现胎儿有肾积水的,在出生后一定要到专业的小儿泌尿外科检查,并做到定期的随诊,观察积水变化,避免肾脏的进一步损伤。

现在的医学较以前有了长足的进步,尤其是小儿麻醉、微创技术的应用,更加扩展了外科医生的手术范围。肾积水从新生儿就可以手术治疗,但是因为有部分生理性肾积水可能,建议随诊观察到10个月到1岁左右,无好转的就要手术治疗了。观察期间,肾积水显著增加的也要提早手术。

手术的目的是防止肾脏的进一步损害。也就是说手术前的肾脏损伤有些已经是不可逆的了,手术后肾脏功能可能会有所改善,但是积水还是会有的,只要没有继续加重,手术就成功了。否则如果孩子不做手术,那肾脏损害会持续增加,有很多到了成年后可能就要做肾切除了。所以这点需要家长们理解。

总之,轻度肾脏积水,体检时偶然发现无明显临床症状,可观察随访。如果查MRU或者CTU有明显输尿管肾盂连接处梗阻(UPJO)证据、肾积水进行性增大或肾功能进行性损害,或有腹痛、感染、结石等临床合并症时应及时手术治疗。

希望能帮到您,祝宝宝早日康复!

王朝亮
王朝亮 主治医师
郑大一附院 泌尿外科
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