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王重阳
王重阳 主治医师
未收录医院 妇产科

认识产前胎儿超声微小畸形

产前胎儿超声微小异常的临床解释

近年来超声医学的发展日新月异,彩色多普勒、三维超声、四维超声等新技术广泛应用。在妇产科领域,产前超声诊断的需求显著增加。由于兼有无创、便捷、价廉、实时、动态等优点,超声检查已成为目前临床上筛查胎儿发育畸形中最常用的影像学手段。未收录医院妇产科王重阳

中国每年新出生的先天畸形儿在80万-120万,占中国出生总人口的4%-6%,已成为严重的社会公共卫生问题。目前妊娠18-22周的超声初步系统筛查可以检出绝大多数的胎儿形态结构异常。为了降低出生缺陷率、提高人口素质和减轻社会家庭负担,对于严重的胎儿发育异常国内医生多建议孕妇引产结束妊娠。但是超声发现的异常除了明显的严重畸形外,还包括一些微小畸形(又称潜在的染色体异常标记)。这些微小畸形文献报道和胎儿染色体异常(多为非整倍体aneuploid)存在着一定的相关性。门诊交流时间有限,大夫往往难以做到详尽解释,出现这些问题的孕妇朋友困惑多多。本文关于这方面做简要梳理,希望给大家有所启发。

常见的微小异常有颈项透明层宽度增加、脉络膜丛囊肿、脑室扩张、肾盂增宽、单脐动脉、心室内强回声光斑、股骨短小、肠管强回声、鼻骨异常、小颌畸形等。

1. 颈项透明层宽度(nuchal translucency thickness,NT):NT指胎儿颈项背部皮肤层与筋膜层之间软组织的最大厚度,反映皮下组织内淋巴液体的积聚。妊娠14周前胎儿淋巴系统未发育健全,少部分淋巴液聚集在颈部淋巴囊或淋巴管内,形成NT。14周后淋巴系统发育完善,积聚的淋巴液迅速引流到颈内静脉,NT随之消失。16周后改称颈后皱褶皮层厚度(nuchal skin fold thick)。

        

NT检查时间应在10-14周。声像表现为颈部皮下无回声层。常用的判断标准为妊娠10-14周≥2.5mm视为异常;14-22周≥6mm视为异常。高龄孕妇可适当放宽。

遗传、解剖结构异常或感染导致淋巴回流障碍是NT增宽的原因,有的到孕中期还会发展成颈部淋巴水囊瘤(cystic hygroma)。报道称早期NT增宽者10%合并染色体异常,主要有21三体、18三体、13三体、45X0(Turner’s综合症)等。此外还要排除心脏畸形,胎儿水肿,胸腔占位病变,骨骼发育不良、双胎输血综合症的受血儿等非染色体异常。总的来说,约80%-90%NT异常属一过性病变,胎儿正常。

2. 脉络膜丛囊肿(choroid plexus cyst,CPC):脉络膜位于侧脑室、第三脑室、第四脑室,是产生脑脊液的场所。CPC即出现在脉络膜丛内的囊肿,多认为起因是脉络膜内的神经上皮的皱折,内含脑脊液和细胞碎片,可单发或多发,如阻塞脑脊液循环可造成脑室扩张。也有研究认为多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质,属假性囊肿。

        

CPC发生率1%-2%,正常胎儿可一过性出现,但多在20周消失。声像图为在均质强回声的脉络膜丛内见到圆形或椭圆形无回声结构,多为3-5mm大小。18周后发现的直径在10mm以上者应考虑诊断。单纯CPC中染色体异常的机率在1%-2.4%。

单纯性CPC在晚期妊娠时会消失,绝大部分不合并其他部位异常。如合并其他异常,尤其多发畸形,染色体异常机会就很高,包括18三体、21三体等。

3. 脑室扩张(ventriculomegaly):脑脊液由脑室内脉络丛产生,经室间孔进入第三脑室,再经中脑导水管流入第四脑室,然后经中孔与侧孔入蛛网膜下腔。各种原因造成脑脊液循环受阻,积聚于脑室内,出现脑室扩张。侧脑室宽度≥15mm的明显脑室扩张称为脑积水(hydrocephalus)。多为中脑导水管狭窄所致,原因包括染色体异常、炎症、肿块压迫等。

          

妊娠20周后,侧脑室或小脑延髓池宽度超过10mm就应警惕脑室扩张积液,要密切随访。宽度>10mm且<15mm时称为轻度脑室扩张(mild ventriculomegaly)。发生率在1.5‰-22‰,多非脑室系统梗阻所致,应进一步详细检查颅内外病变,如胼胝体缺失、心脏畸形等。注意约5%-10%的孤立性轻度脑室扩张的胎儿为染色体异常,其中21三体儿多见。

4. 后颅窝池增宽(enlarged cisterna magna):也称后颅凹池扩大、Magna囊扩大,指胎儿小脑池与颅骨内侧面前后径的距离≥10mm。

            

后颅窝池增宽与胎儿单倍体异常尤其是18三体有关,还见于蛛网膜囊肿、Dandy-Walker畸形等。如无其他异常并存,可行超声及其他影像检查随访观察。

5. 肾盂扩张或肾盂分离(pyelectasis/hydronephrosis):尿路梗阻导致肾盂肾盏内尿液潴留,超声表现肾盂前后径扩张。严重的肾积液可造成肾实质萎缩、肾脏体积增大。

          

有报道2%-2.8%的正常胎儿和17%-25%的21三体儿可检出肾盂积液。肾盂分离前后径值(anteroposterior diameter,APD)在15-20周时≥4mm,20-30周≥5mm,30-40周≥7mm可能出现胎儿异常,应随访至出生后。

其他的器质性病变还包括肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管膀胱连接部狭窄或膀胱输尿管返流所致的输尿管扩张、后尿道瓣膜(posterior urethral valves)、Prune-belly综合症(尿道梗阻致胎儿膀胱巨大,膀胱壁和胎儿腹壁极薄)等。

6. 单脐动脉(single umbilical artery,SUA):正常脐带内含有两条脐动脉和一条脐静脉。SUA 指脐动脉只有一条,发生率约1%,左侧缺失较右侧多见。声像图在脐带横断面上仅见两个管腔,较大的为脐静脉,较小的为脐动脉,脐动脉较正常管腔稍大。也可用彩色多普勒显示脐带根部膀胱两侧源于髂动脉的脐动脉来判断。SUA可以单发,合并染色体异常及其他畸形也不少见,约50%的18三体儿和10%-50%13三体儿伴有SUA。最近有报道SUA发生心脏畸形、肾脏畸形和IUGR的风险明显增加。临床上推荐进一步行胎儿超声心动图检查。

7. 心室内强回声光斑或心内灶性强回声(echogenic intracardiac focus,EIF):EIF为为心脏四腔心图像上、在一侧心室腔的游离区域内、相当于乳头肌或腱索部位的点状孤立灶性回声,其回声强度近似于胎儿骨骼(肋骨)。可单发也可多发,左室最多见,随孕期增加逐渐减弱,最迟在1岁内消失。产生可能与乳头肌腱索炎症、增厚、钙化有关,本身无碍健康和心脏功能,属正常变异且亚洲人多见。

         

正常妊娠18-22周超声显示EIF发生率为2%-5%,21三体儿中出险率16%-30%,13三体儿中出现率39%。EIF如伴其他超声异常,风险增加;单独出现,胎儿异常机会少;孕妇年龄≥31岁时,有EIF胎儿染色体异常发生率约1/600。综合考虑可以推荐行胎儿超声心动图检查。

8. 股骨短小(short femur length):长骨短(long bone dysplasias)被认为是染色体异常的特征之一,而股骨是产科超声扫查唯一常规测量的长骨。如测量股骨小于相应孕周的第五百分位数而其他生长指标正常,则需高度重视。21三体儿有19%存在股骨短小。以BPD/FL大于1.5为标准,可检出54%-70%的21三体儿。中、晚孕股骨短还见于软骨发育不良、IUGR、小于胎龄儿、先天性股骨近端缺陷(PFFD)等。

9. 肠管强回声(hyperechogenic bowel):不是一种疾病而是一种声像图表现,指胎儿肠管回声增强,其强度接近或高于骨回声相似,常见于中孕胎儿的小肠和晚孕胎儿的结肠。在中、晚期妊娠的发生率为1%。多数胎儿随访结果最终正常,但也有相当一部分胎儿证实存在异常,如染色体异常、消化道畸形、肠梗阻、胎粪性腹膜炎、囊性纤维病、羊膜腔内出血、宫内感染等。

         

10. 胎儿眼距增大或减小:双眼眶距过大或过小,常见于某种异常综合症。粗略估计眼眶中心间距(mm)约等于孕周数,可据此判断。还有胎儿眦指数=(内眦/外眦)×100,当眦指数≥38,为眦指数过大,可见于13三体、18三体、21三体;当眦指数<20时,为眦指数过小,可见于前脑无裂畸形(全前脑holoprosencephaly)、并眼畸形、小头畸形,常常也是13三体、21三体的表现。

11. 胎儿鼻骨发育不全(nasal hypoplasia)及胎儿鼻骨缺失(absence of nasal bone):胎儿鼻骨于胚胎期第6周开始发育,9-11周通过膜性成骨方式骨化,正常胎儿中有1.4%的鼻骨存在缺失。大约50%-60%的21三体儿在10-14周超声筛查时会发现鼻骨缺失。胎儿鼻翼增宽或缩小也可见于多种染色体异常。如前脑无裂畸形、并眼畸形胎儿眼球过度融合,可表现为单鼻孔、象形鼻及鼻位置异常。

         

标准测量平面为胎儿水平位置正中矢状面,显示为鼻梁内的强回声细线。鼻骨长度正常值报道不一,一般CRL达45-84mm时,鼻骨长度范围在1.3-2.1mm。必须注意,小部分染色体正常的胎儿中也会出现鼻骨缺失,鼻骨缺失在染色体正常人群中的背景发病率取决于父母的种族和颜面特征。

12. 胎儿口角距离增的或缩小:胎儿两口角之间距离与孕龄相关。口角距离增大比正常值高2个标准差时呈大嘴畸形,可见于多种染色体畸形。如2号染色体长臂复制、9号染色体短臂复制;而口角距离减小,低于同孕龄正常胎儿的65%,也常是染色体及遗传综合症的临床表现。

13. 胎儿下颌骨发育畸形:无下颌(agnathia)或小下颌畸形(micrognathia/micrognathism /small jawz/small chin)常是染色体异常综合症的多发异常之一。小下颌畸形胎儿下颌骨前后径、左右径减小,明显低于同孕龄正常胎儿。

             

超声检查可以清楚显示马蹄形下颌骨。以往目测面部轮廓的方法较为主观,现多用下颌指数来判断。下颌指数(jaw index)=(下颌骨前后径/双顶径)×100。小下颌畸形下颌指数<21,常见于18三体、21三体、45XO、5P缺失等。有报道约66%的小下颌胎儿有染色体异常,尸检报告三倍体儿80%存在小颌畸形。

14. 羊膜片:孕期的超声检查发现羊膜囊内有强回声的光带漂浮于羊水之中,称羊膜片也称宫腔粘连皱折(uterine shelf)。此系宫腔存在粘连疤痕,羊膜和绒毛膜沿拉伸的疤痕生长而形成。因包含两层绒毛膜和两层羊膜而较厚,故回声强且明显。发生率文献报道0.6%,不过近年来临床上并不少见,应与目前育龄妇女宫腔操作日益增多有关。羊膜片不与胎儿粘连,也与胎儿畸形无关,无特殊处理。但要注意和其他宫内带状回声鉴别,如羊膜带综合症、子宫不全纵隔,轮廓状胎盘、多胎的羊膜囊分隔等。

引起胎儿畸形的原因多种多样,目前医学上尚缺乏有效的预防方法,只能通过早期诊断发现后及时终止妊娠。超声检查是早期诊断胎儿畸形的首选方法。上述微小畸形有的是早期出现并持续存在,有的属一过性异常,有的不定时出现,还有的是迟发性病变。尽管很多有染色体异常的胎儿不能在超声影像上发现任何征象。但是作为是染色体异常的超声软标记(soft-markers),它们可以为仔细筛查胎儿畸形提供线索,提醒操作者仔细检查胎儿有无合并其他部位异常。对继续妊娠者,要定期复查声像图改变。

虽然上述表象孤立存在发生问题的概率很小,灵敏度、特异度均不高;但对于那些年龄偏大,血清学筛查(PAPP-A、α-FP、β-hCG、uE3、inhibin-A)结果异常并合并其他高危因素的孕妇,除可借助磁共振检查外,最终还应该进行绒毛活检(10-13周)、羊膜腔穿刺(16-22周)、脐带穿刺术等介入性方法提取胎儿细胞后行染色体核型分析(karyotyping),从而明确诊断。

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王重阳
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