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王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科

慢性乙肝转氨酶轻度升高能应用抗病毒药吗

作者 辽宁锦州市传染病医院主任医师 王振坤上饶市第二人民医院肝病科王春喜

病例  姬女士,45岁,原来是一名无症状慢性乙肝病毒携带者(“小三阳”),她按照医嘱每6个月到医院检查一次肝功能和乙肝“二对半”,这次突然发现转氨酶(ALT)达到45单位,因为国内ALT的正常值为0——40单位,现在升高了5个单位,属于轻度升高。她要求医生给予抗病毒治疗,但医生又让她查乙肝病毒(HBV)核酸,即HBV DNA,结果是104拷贝/毫升。然而医生却犹豫起来,我国2005年的《慢性乙肝防治指南》明确规定,HBV DNA≥105拷贝/毫升(HBeAg阴性者≥104拷贝/毫升),ALT≥2×ULN(正常值上限),才是抗病毒的适应症,姬女士不符合指南的规定,当然不能给予抗病毒治疗。可是,指南还说:如ALT<2×ULN,肝组织学显示明显纤维化及炎症也可应用抗病毒药物。问题是姬女士不同意肝活检,不知道肝脏组织学如何,那么,抗病毒药物给还是不给?这是医生、同时也是很多病人的困惑。姬女士的情况很有普遍性。

ALT的水平对选用抗病毒药非常重要 一个肝病患者的ALT水平较高提示肝脏有活动性炎症,也反映病人的免疫功能,从“免疫耐受期”进入“免疫清除期”,这时给予抗病毒药物,病人的应答也较好,一般认为ALT≥2×ULN是抗病毒治疗的“门槛”。但是,近两年来的研究又有了新的认识,抗病毒的“门槛”有所降低,2009年欧洲肝病学会制定的指南,只要ALT高于正常值(不是≥2×ULN),不管HBeAg阳性、阴性乙肝,HBV DNA>104拷贝/毫升,就可考虑抗病毒治疗;此前美国肝病专家(以Keeffe等为代表)甚至将ALT的正常值设定为男性30单位、女性19单位,姬女士ALT45单位,显然应当抗病毒治疗。但他们ALT正常值的设定并没有得到我国专家的认可,姬女士的抗病毒治疗就要慎重。

客观对待ALT  目前,对ALT的正常值还没有一个世界性都认可的共识,应当怎么办?(1)慢性乙肝病人的ALT水平有一定的波动性。特别是HBeAg阴性乙肝,有45%——65%的ALT可有一个长时间正常的阶段,还有人发现,约1/5的HBeAg阴性乙肝的ALT可能持续正常。所以,要多复查几次,以便了解真实情况(2)ALT正常也可存在肝纤维化、肝炎、甚至肝硬化。2008年沪港肝病会议资料,对ALT持续正常的乙肝139例(在12个月内每间隔2个月以上检测一次ALT,共检测3次以上都证实是正常的),经肝穿刺活体组织检查证实,只有66例(47·5%)的肝组织是正常的,33例(23·7%)肝组织显著改变,甚至13例(9·4%)是肝硬化。ALT正常的病毒携带者并不是真正的“健康带毒”,特别是40岁以上带毒者。有人指出,ALT水平在0·75——1·0ULN的病人,年龄>40岁,其肝脏组织的病变率明显高于ALT水平在0——0·75ULN的病人。(3)对病人的ALT要多方面分析,除了乙肝外,还要排除脂肪肝、药物地损害、自身免疫性肝病、代谢综合症等。(4)一定要结合HBV DNA水平。如果ALT升高(或者仅是轻微升高),但HBV DNA<103拷贝/毫升或在检测值之下,多数不是乙肝本身所致,当然,HBV DNA也需多次复查。

肝穿刺活检是金指标  姬女士的情况有一定的代表性,尽管肝穿刺是一种损伤性检查,但总体还是很安全的,最好动员她接受肝穿刺。如果不接受肝穿刺(其实很多类似姬女士的人都对肝穿刺反感),这时怎么办?2010年12月发表的新版《中国乙肝防治指南》指出,年龄>40岁(如果<40岁则另当别论),HBV DNA≥104拷贝/毫升时,ALT长期反复轻度升高,出现肝炎活动的风险增加,也可考虑抗病毒治疗,但必需注意监测应答情况,因为ALT升高不明显对抗病毒药物的应答较差,长期治疗还存在病毒耐药变异问题,还有经费及依从性问题等。最终还是要动员病人肝穿剌检查为妥。


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