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王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科

学习骆老博文,科学防治乙肝 8月1日最新博文

三言两语50“肝癌的甲胎蛋白一定高”,错了!上饶市第二人民医院肝病科王春喜

 (2015-08-01 18:07:44)

作者   广州南方医院 骆抗先教授

弯扁担先生说:近几期您讲大小肝癌比较多,乙肝患者也很关心。您说过“甲胎蛋白高不一定是肝癌,但是肝癌的甲胎蛋白肯定高(博主说:错了)”。请问每6个月检查,先查甲胎蛋白,如果不高就不查B超行不行?(2015-07-26)

博主说:肝癌开始发生的6个月内,直径<< span=""> 2cm,诊断为“小肝癌”,癌细胞还没有扩散,只要把癌结节切除、或破坏掉(消融)就能够根治;超过6个月才发现的大多数>2cm,很快成倍长大,1年可能长成巨块。

超过2cm就不是“小肝癌”,癌细胞会从原位进入血管形成小癌栓,由近而远散布,落地生根,可长成多个子癌,甚至向肝外(最常见肺脏、骨髓)转移,难以一一清除,化疗也不敏感,耽误的后果难以承受。

甲胎蛋白(AFP)是肝癌非常重要的血清标志,所以对可能发生肝癌的患者必须每6个月定期检查。但是“肝癌的甲胎蛋白肯定高”这话不对!对这样关系重大的一句话决不能说错,当然也不能看错!建此《博客》十年,无数次提到过甲胎蛋白,我应该不会说错,但难以查到,如果弯扁担先生没有看错,殷切希望能把看到的那处错误告诉我更正,万分感激!

博主说:大约有四分之一肝癌患者(甚至巨块肝癌)的甲胎蛋白正常,所以必须同时检查B超。单是B超也常有漏检,而且,B超发现的多数只是硬化结节、甚至是假影像。所以必须与甲胎蛋白同时检查。每6个月联合检查甲胎蛋白和B超,是国内外普遍推荐的肝癌筛检方案。当前肝癌生存率比早年大幅度提高,主要不是治疗的进步,而是由于这一筛检方案检出了可以根治的小肝癌。

博主说:肝硬化、甚至有明显纤维化的肝炎患者,甲胎蛋白也可轻中度升高;有的急性活动的患者转氨酶上升好几百U/L,甲胎蛋白也可增高好几百ng/ml,你不要被吓着!只要服恩替卡韦、或替诺福韦1、2个月,甲胎蛋白随着病毒和转氨酶水平下降,就可排除肝癌!反之,甲胎蛋白继续上升,即使CT、磁共振查不到,不要放松,可能是癌结节小于影像所可能检出的极限(<< span="">0.5cm),追踪检查可以发现最小的肝癌,能在最好的时机得到最彻底的根治。

评论四十三 增加血小板、降低门静脉高压的新方法

 (2015-09-04 19:16:16)

中度代偿性肝硬化的重症患者,面临大呕血和内出血的极大风险,一贯的救治方法是“切脾加断流”手术,许多患者只能缓解少数几年。现在科技进步,不做手术,就能保留脾脏而增加血小板、降低门静脉压而防止呕血,有望长期治好危及生命的肝硬化合并症。

门诊金先生的病情,女儿代诉(2015-07-16)

我爸爸今年58岁,前年体检B超发现脾大,做CT确定有肝硬化,服许多中草药、没有抗病毒治疗。最近体力衰弱、消化不良,胃镜检查发现食管下段静脉呈串珠状曲张,有红斑;血常规检查发现血小板只有3.2万。医生说食管静脉将会破裂,血小板又太少,有大量呕血的极大风险。要尽快开腹做手术,把脾脏切除血小板数就会增加;把食管的血管在食管外结扎,就能防止出血。请问这样的治疗方案好吗?

【博主评说】

对中度代偿性肝硬化患者的合并症,传统方法都须做手术:重度脾功能亢进须切去脾脏,重度食管静脉曲张须在食管外结扎血管,所谓“切脾加断流”,当前大多数还是做这样的治疗,但只能暂时缓解病情,可以有不做手术的更好方法。

脾功能亢进血小板很低一定要手术切脾吗?

脾功能亢进会大量破坏血细胞,红细胞的寿命约有120天,贫血一般较轻;白细胞(主要是中性粒细胞)寿命十多天,明显减少的患者不多,还可注射升白药;血小板只能存活34天,所以脾亢时最早减少。

血小板的正常数是100300 x 109/L、或1030/ul外伤血管破裂时血小板在伤口凝集堵住出血。血小板数明显减少到56万时,伤口会出血不止,甚至大出血,所以脾亢的患者要小心避免摔跤和重伤。

血小板减少到6万以下,传统的治疗是切脾,使血小板不被脾脏破坏。手术不太困难,但脾脏同时是个最大的免疫器官,去掉脾脏到老时就苦了,一感冒就容易发生肺炎,也是对老人的重要杀手。

近年来用介入的方法堵塞半数脾动脉分支,可使近50%的脾脏破坏掉,这种方法叫做“脾栓塞”。破坏近半个脾脏使血小板数正常;保留近半个脾脏使免疫力不会明显降低。

但这种介入方法比切脾手术技术含量高,要求破坏的脾组织量不多不少不是很容易,要求避免发生腹腔感染的风险须有较好的医疗条件,所以须到有经验的医院去做。

面临食管静脉曲张破裂手术结扎(断流)有什么缺点?

硬化的肝脏有大量纤维组织,使输入的门静脉阻力增加,门静脉高压症最重要的临床标志是食管静脉曲张,可能发生凶险的曲张静脉大出血。

中度曲张的食管静脉每年有15%出血,轻度曲张的每年也有5%所有这些患者都要避免粗硬和刺激性食物;避免便秘重度曲张、尤其是胃镜下发现静脉壁表面出现红斑,很容易破裂出血。

一旦大出血,经过住院抢救止血,破口不能严实,在高压下常会复发。所以必须防止第一次出血。

少量出血只是排出黑便,要与服中药排出的黑便区别,出血的黑便发亮,称为“柏油样便”。少量出血可能接着大出血,须急诊住院。

轻中度门静脉曲张可服心得安(普萘洛尔)能降低门静脉高压。你需要先做心电图检查,看有没有服这种药的禁忌症。要去买一个臂式的电子血压计,你才能正确计数脉搏。根据脉搏数来调整药量。每次13片,每天3次,从每天1片开始,控制脉搏到每分钟60次上下,来决定药量的多少。在服恩替卡韦的患者,轻度曲张12年后胃镜检查会正常,可以停心得安;中度曲张要34

重度曲张可胃镜在食管内把曲张静脉套扎,在34个月后又开始曲张,18个月后仍有45%的患者可能出血。另一方法是手术开腹,在食管外把静脉结扎(断流),但断流后并没有缓解门静脉高压,在23年后食管内的静脉又会变粗、曲张。

不做手术断流有更好的方法吗?

从腹腔脏腑流入肝脏的是门静脉;经过代谢后流出肝脏的是肝静脉,在肝内都有分支。

用介入的方法经颈静脉插塑料细管,穿刺肝内并行的门、肝静脉间壁,植入金属内支架(是一根小管),形成肝内小门静脉与小肝静脉之间的短路,门静脉血流可经内支架通道由肝静脉直接回流心脏,不经过肝脏,就长期降低了门静脉的压力

结肠(大肠)中的粪便含有氨气(),不经肝脏解毒,氨是可逆性的神经毒,进入大脑会引起神志不清(分流性脑病),但与晚期失代偿肝硬化的代谢性脑病性质不同,这种分流性脑病并不严重,主要由蛋白质食物吃多了引起,减少食物蛋白就会清醒。

其实用内支架分流来降低门静脉高压,我们在20多年前就做过了,当时用的是国产的支架小管,不到1年就堵塞。现在的支架是特种金属制备,已经普遍用于心脏冠状动脉梗塞,近几年用于降低门静脉高压的治疗效果也较好。



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