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王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科

科学分析耐药检测结果

李医生是我们上饶当地有名的中医内科医生,今年72岁。李医生的母亲和哥哥是死于乙肝相关的肝硬化,李医生发现自己是“小三阳”患者已经30多年了,但是肝功能检查基本正常,彩超检查也没有问题。偶尔发现转氨酶轻度升高,自己开些中药服用,很快肝功能就恢复正常了。5年前单位组织的一次体检中,彩超医生认为李医生有肝硬化倾向,建议她到上海华山医院感染科进一步检查。华山医院建议李医生做了肝脏纤维化扫描和肝脏磁共振增强扫描、肝功能、HBVDNA定量、乙肝表面抗原精确定量、AFP等,结果很快出来了:HBVDNA定量五次方拷贝,乙肝表面抗原精确定量3400 IU,AFP轻度升高,肝功能基本正常,肝脏硬度值  16 Kpa,肝脏磁共振增强扫描的结果提示肝硬化。华山医院感染科建议李医生抗病毒治疗,服药前还给他做了一次乙肝病毒P 区耐药检测,结果提示拉米夫定原发耐药,据此建议李医生服用进口阿德福韦酯(贺维力)抗病毒治疗。上饶市第二人民医院肝病科王春喜

李医生服用阿德福韦酯的效果很好,三个月后病毒量低于检测下限。以后每半年一次的检查中,李医生的肌酐逐渐升高、血磷逐渐降低,很明显,长期服用阿德福韦酯造成了李医生肾小管的损伤。上海医生建议李医生抗病毒方案改为恩替卡韦0.5毫克和阿德福韦酯5毫克(半片),但是此后的肾功能检查并没有好转。李医生经人介绍来咨询我,我建议他不要再服用阿德福韦酯,理由如下:美国的乙肝指南明确建议,不推荐抗病毒治疗前常规做耐药位点检测;李医生既往从未使用过拉米夫定和替比夫定,服用阿德福韦酯后出现肾脏损伤,换用恩替卡韦后出现耐药的概率几乎为零。

李医生最终听取了我的建议,只用恩替卡韦单药治疗,随后的检查结果让他很开心,肌酐逐渐恢复正常,血磷也逐渐升高了,HBVDNA定量持续小于100拷贝,乙肝表面抗原定量逐步稳定下降。

李医生自己是很好的中医内科医生,因为对“小三阳”肝炎的不了解,认为肝功能和彩超正常就没事,最后耽误成肝硬化。上海医生根据治疗前的耐药检测结果,建议他服用阿德福韦酯治疗,随后出现了肾脏损伤。如果当初不做所谓的耐药检测,直接建议李医生服用恩替卡韦治疗,根本就没有那么多波折。对于耐药检测结果要科学分析,不可尽信。

多年前,一个年轻的乙肝“大三阳”患者在当地县医院就诊,医生建议他服用拉米夫定抗病毒治疗,服药六个月后到上饶市第二人民医院综合门诊部找我治疗,我担心拉米夫定耐药率太高,建议他拉米夫定联合阿德福韦酯治疗。两种药物联合后,病毒量一直在四次方左右不降低,耐药检测结果提示没有耐药。我建议他换用恩替卡韦单药治疗,病毒量一开始有所降低,此后在3----4次方之间徘徊,最后出现了恩替卡韦耐药。为什么耐药检测提示拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定都不耐药,但是其后却出现了恩替卡韦的耐药?比较合理的解释是,估计该患者在最初服用拉米夫定单药治疗的六个月中就已经出现了拉米夫定耐药,联合阿德福韦酯以后,阿德福韦酯暂时抑制住了拉米夫定的耐药病毒株,所以耐药检测提示阴性结果。拉米夫定已经耐药,服用恩替卡韦单药再出现耐药,也在情理之中。

如果药品质量可靠,患者服药规律,既往用药经历明确,我个人觉得对于预测是否耐药,最可靠和灵敏的指标还是观察HBVDNA定量变化的情况。最近几年,我几乎不再建议患者做耐药位点检测了,因为觉得临床意义不大。可以预见,随着恩替卡韦和替诺福韦这两种一线抗乙肝病毒药物的广泛使用,耐药的患者会越来越少,乙肝病毒耐药检测的临床意义会越来越不重要。

王春喜
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上饶市第二人民医院 肝病科
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