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王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科

恩替卡韦和阿德福韦酯都耐药了,我该怎么办?

几年前王冰(化名)因为慢性乙肝严重发作,在当地医院住院治疗。病情相对稳定后,开始注射国产干扰素治疗,因为病毒量先降后升,换用了另一种国产干扰素,仍然疗效不好。当地医生建议口服国产恩替卡韦抗病毒治疗,一开始病毒量明显下降,以后一直稳定在四次方拷贝左右,纹丝不动了。上饶市第二人民医院肝病科王春喜

王冰做了乙肝病毒P区耐药位点检测,提示恩替卡韦耐药。考虑到王冰经济负担比较重,当地医生建议他换用国产阿德福韦酯治疗,早上一片(10毫克),晚上一片(10毫克)。换用两片阿德福韦酯以后,王冰的病毒量一开始有所下降,以后又慢慢升高了。

服用两片阿德福韦酯一年后,王冰到我们医院咨询。我建议他做了各种检查,结果提示病毒量五次方拷贝,谷丙转氨酶80左右,血肌酐和碱性磷酸酶、血B2微球蛋白升高,血无机磷降低。虽然没有做耐药位点检测,王冰几乎可以明确诊断是恩替卡韦和阿德福韦酯双耐药了,而且两片阿德福韦酯还造成了王冰的肾脏损伤。王冰满脸愁容地对我说:“我最近八年都在治疗乙肝,钱用了不少,疗效却不好,现在恩替卡韦和阿德福韦酯都耐药了,我该怎么办?”

恩替卡韦治疗六年累积耐药率只有1.2%,王冰是在乙肝明显发作后开始服用恩替卡韦的,药物都是在医院药房购买的,每天坚持服药,既往从来没有用过拉米夫定或者替比夫定,王冰体内的乙肝病毒为什么会对恩替卡韦耐药呢?我是百思不得其解,唯一比较靠谱的解释,就是王冰体内的乙肝病毒对恩替卡韦是天然耐药的,这种情况非常罕见。

恩替卡韦耐药以后的常规处理方法主要有三种:1、直接换用替诺福韦;2、恩替卡韦联合替诺福韦,病毒转阴后巩固一段时间,使用替诺福韦单药维持治疗;3、恩替卡韦联合阿德福韦酯。王冰的主治医生考虑到他经济负担比较重,建议他服用两片阿德福韦酯治疗,这种处理是不规范的,最终不但出现了耐药,而且产生了阿德福韦酯的肾损伤

我建议王冰及时停用阿德福韦酯,换用恩替卡韦1毫克(0.5毫克 两片)治疗3--4个月。再换用恩替卡韦0.5毫克联合替诺福韦300毫克治疗,病毒量转阴后巩固治疗六个月,再使用替诺福韦单药维持治疗。以后磷丙替诺福韦(TAF替诺福韦艾拉酚胺)在我国上市了,最好是换用替诺福韦艾拉酚胺25毫克维持治疗。

慢性乙肝使用核苷(酸)类似物治疗,预防耐药是关键中的关键,对于耐药重在预防,一旦发生耐药,一定要规范处理。按照现有的治疗水平,绝大多数的耐药是可以得到很好控制的。

真诚赞赏,手留余香
王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科
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