替诺福韦有些什么不良反应？

恩替卡韦、替诺福韦和长效干扰素是全球公认的一线抗乙肝病毒的药物，替诺福韦的优点可谓多多：是人类有史以来抗乙肝病毒作用最强的药物、零耐药率、可以有效控制乙肝相关的炎症和纤维化，有确切的临床证据显示，可以部分逆转肝硬化，用于孕期和哺乳相对比较安全，几乎可以应对所有的乙肝病毒耐药株。

今天我们不谈替诺福韦的优点，讲讲它有哪些不良反应。

中国2015版慢性乙肝指南提及：在替诺福韦长期治疗过程中，有2.2%的乙肝患者发生血肌酐升高大于（或等于） 0.5mg/dl，1%的患者发生肌酐清除率低于 50ml/min ,长期服用替诺福韦的患者，要警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。

2015年的美国乙肝指南提及：除了替比夫定以外，其他所有口服抗HBV药物都可能引起肾功能减退。应用口服抗HBV药物之前，患者应该常规检测血清肌酐水平和估算肌酐清除率。可导致肾功能减退的危险因素包括：①失代偿期肝硬化；②治疗前肌酐清除率＜60 ml/min;③控制不良的高血压；④蛋白尿；⑤控制不良的糖尿病；⑤活动性肾小球肾炎；⑥同时应用肾毒性药物；⑦固体器官移植等。对于有肾功能不全风险，或者服用替诺福韦或阿德福韦酯的患者，治疗的第一年应当每三个月监测血清肌酐清除率，如肾功能没有改变，可以延长至每6个月检测一次。对于有肾功能不全高风险的患者，可以在治疗开始时就适当调整剂量，或者在治疗过程中根据肾功能状况调整药物剂量。

该指南同时指出：慢性肝病患者骨密度降低的风险增加，在应用替诺福韦治疗的第一年，少数HBV（乙肝病毒）和HIV（艾滋病病毒）感染者的骨密度下降4%~~7%。因此 部分专家建议在口服替诺福韦前应该检测骨密度。对于某些患者在疗程中还需要监测25--羟基维生素D，如果发现缺乏应该给予口服补充。

2017年欧洲乙肝指南提及：极小概率的肾功能减退在替诺福韦或者恩替卡韦长期治疗中均有报道。但是替诺福韦的肾脏损伤相对较高，可以出现慢性肾小管损伤、肌酐清除率下降和骨密度降低，有引起范可尼综合征而改为恩替卡韦治疗的病例报告。注册研究显示，磷丙替诺福韦（替诺福韦艾拉酚胺）治疗48周和96周对肾小球功能、肾小管功能和骨密度等指标的影响均显著轻于替诺福韦。

TAF 即磷丙替诺福韦（替诺福韦艾拉酚胺）可以说是替诺福韦的升级版，会与第一代的替诺福韦较长期共存，以后可能会逐步取代它。

广州南方医院的骆抗先教授积累了丰富的替诺福韦临床使用经验，他在其博文中写道：6年前葛兰素公司经我院自费药房供应替诺福韦，我得以在国内先用此药，极大多数是慢性乙型肝炎的孕妇，其次是轻度代偿性肝硬化患者，也有不少拉米夫定及其同类耐药的患者。应用于大数量的患者，只有5位不能耐受而停药，包括谷丙转氨酶>200U/ml的3人、全身过敏性皮疹1人，老年头晕1人，其实发生的概率很低，也没有发生需要长期停药的患者，此外，检查血清肌酸激酶可能增高，但没有发生肌炎的。

健康人血液中的β2微球蛋白，从肾小球滤过到肾小管重新吸收。替诺福韦对肾脏的不良影响与阿德福韦性质相同，都可引起肾小管的重吸收障碍。近2年我门诊检查24小时尿液β2微球蛋白，将正常高限初步定为0.5μg/ml。检查24小时尿液β2微球蛋白其实很简单，不是技术、只是程序不清楚。只要去肾内科开验单，检验科都会查血液β2微球蛋白，查尿液的方法是相同的。欲知其详，请看博文《三言两语59服替诺福韦为什么要查尿？怎样查尿？2016-01-17》。

用阿德福韦5年以上的患者约有1/4尿液β2微球蛋白增高。见过一位长期用阿德福韦的中年人，已经发生了软骨病，β2微球蛋白增高超过20μg/ml，也有血清肌酐增高。检查服替诺福韦1年的年青患者都正常，40岁以上患者出现增高；但有一位服替诺福韦3年的年青患者出现β2微球蛋白增高。所以规定检查年轻人每年、>40岁的6个月1次。老年人大都有轻度肾动脉硬化，只是一般肝炎，还是长期用恩替卡韦最安全。

骆老给两千多名乙肝患者处方过替诺福韦，总体感觉替诺福韦还是很安全的。

我自己大约是五年前开始给乙肝患者使用替诺福韦的，品牌比较杂乱，患者自己通过各种途径购买印度版的或者泰国版的替诺福韦，还有德国产的替诺福韦等，现在替诺福韦大幅度降价，清一色都用正规品牌的替诺福韦。主要是用于拉米夫定或者恩替卡韦耐药的患者，几乎都有效。大约给一百多个乙肝患者用过该药，没有发现明显的不良反应，一个比较突出的感觉，就是发现服用替诺福韦获得病毒抑制后的患者转氨酶恢复得不如恩替卡韦好，具体原因不知道。