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王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科

乙肝一旦进入肝硬化阶段,就禁用干扰素治疗,对吗?

九版《内科学》中有关《病毒性肝炎》的章节中,有这么一句话无论是乙肝还是丙肝,一旦进入肝硬化阶段,则禁用干扰素抗病毒治疗”。因为丙肝现在主要是以口服的直接抗病毒药物为主,那么乙肝患者一旦进入肝硬化阶段,是否也是禁用干扰素抗病毒治疗呢?上饶市第二人民医院肝病科王春喜

为此,我联系上了该章节的作者上海同济医院消化科杨长青教授,在微信中提出了自己的疑问:“乙肝肝硬化患者处于代偿期,如果有肝癌家族史,即使长期规范服用恩替卡韦或者替诺福韦,仍然有较高的肝癌发生风险。如果没有干扰素禁忌症,可以尝试干扰素治疗,一旦获得持续应答,对于预防肝癌要明显优于恩替卡韦或者替诺福韦。个人建议未必正确,供您参考。以后还要向您多多请教消化病方面的知识。”

杨教授作为上海的大专家,九版《内科学》教材的编写者之一,很认真地回答了我这个基层医生的疑问:“关于干扰素在乙、丙肝炎中的使用问题,前几年虽然提代偿期肝硬化慎用,但近几年干扰素的使用指征已倾向趋严;近年来随着口服抗病毒药的疗效日渐得到更多的肯定,干扰素(包括国内今年刚上市的复合干扰素)在肝炎肝硬化中的使用确实更需慎重。病毒性肝炎,是第一次纳入到《内科学》的教材中,主要是让医学生对这方面的内容有一个初步的认识;深入的了解掌握,在《传染病学》中会有更详尽的展开。非常感谢您的宝贵建议,让我们在后续工作中将更加仔细、深入地了解学科进展,更加谨慎地措辞造句。”

杨教授的回复让我受益匪浅,杨教授严谨治学、平易近人的大家风范更值得我好好学习。

我个人觉得,教材中““无论是乙肝还是丙肝,一旦进入肝硬化阶段,则禁用干扰素抗病毒治疗”这句话,修改为““无论是乙肝还是丙肝,一旦进入肝硬化失代偿阶段,则禁用干扰素抗病毒治疗”,这样会更严谨。

中国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》将乙肝肝硬化按照五期分类法:1期 (没有静脉曲张、没有腹水)、2期(有静脉曲张、没有出血和腹水)、3期(有腹水、没有出血、伴或者不伴静脉曲张)、4期(有出血、伴或者不伴有腹水)、5期(脓毒血症)。1期和2期为代偿期肝硬化,3至5期为失代偿期肝硬化患者。可以明确一点,也是必须反复强调的,失代偿期肝硬化患者绝对禁止使用干扰素抗病毒治疗。

如果没有干扰素禁忌症,是否代偿期肝硬化患者就可以比较放心地使用干扰素抗病毒治疗呢?不是那么简单,必须在有丰富经验的专科医生指导下使用。我一般建议这些患者可以考虑谨慎尝试干扰素治疗:有肝硬化但是没有明显的静脉曲张、肝癌发病风险很高的乙肝患者(男性、亲属中有肝癌患者)、干扰素治疗预期有效率较高(HBVDNA定量小于7次方拷贝、乙肝表面抗原精确定量<5000 IU/ml、转氨酶较高)。

干扰素用于代偿期肝硬化的乙肝患者,主要目的是为了大幅度降低其后续肝癌的发生率,如果在干扰素治疗中发现明显不良反应或者治疗效果不佳,或者预计其停药后的持续有效率不高(比如乙肝表面抗原下降不明显),应当果断停止干扰素治疗,及时改用恩替卡韦或者替诺福韦或者TAF(磷丙替诺福韦)长期抗病毒治疗,每4—6个月定期做彩超、甲胎蛋白等肝癌筛查。

对于代偿期的乙肝肝硬化患者,如果没有干扰素禁忌症,又是属于肝癌高风险人群,我一般是先单独使用干扰素六个月,其后干扰素联合恩替卡韦或者替诺福韦六个月,最后用恩替卡韦或者替诺福韦长期维持治疗,以求长治久安。之所以这么处理,主要是乙肝肝硬化患者使用干扰素治疗后往往有效率不高,并且停药后复发率很高。有些“幸运儿”在干扰素治疗过程中出现乙肝表面抗原定量明显下降,最终逐渐转阴的,就不需要联合口服抗乙肝病毒药物了。

真诚赞赏,手留余香
王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科
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