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王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科

恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦,合理选择很重要

恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦都属于全世界各大乙肝指南推荐的首选口服药物,抗病毒作用强、耐药率很低、安全性和耐受性良好,这是它们共同的特点,如何根据每个乙肝患者的具体情况,合理选择很重要。上饶市第二人民医院肝病科王春喜

拉米夫定于1998年在国外获批上市,1999年在中国上市,从此开启了人类抗击乙肝的新篇章。慢性乙肝必须长治才能久安,而拉米夫定耐药率非常高,人类迫切需要研发更好的抗病毒药物。2002年阿德福韦酯在国外获批上市,2005年在中国上市,该药抗病毒作用较弱、长时间使用仍然有比较高的耐药率而且还有损伤肾脏和骨骼的不良反应。

2005年恩替卡韦横空出世这是人类历史上第一个高效、低耐药的口服抗乙肝药物,让曾经令大家害怕的慢性乙肝变成一种“每天一片药、就可以轻松控制的疾病”。15年的临床使用经验,数以千万的乙肝患者服用恩替卡韦并因此改变命运,正如我国著名肝病专家骆抗先教授所称赞的:“恩替卡韦绝少耐药、绝少不良反应”。初次抗病毒就选择恩替卡韦治疗,6年耐药率仅仅1.2%,它的安全性和耐受性也是三个一线药物中表现最佳的。恩替卡韦突出的优点是:1、安全性最好;2、高效、低耐药;3、价格低廉。美中不足的是,恩替卡韦不能用于曾经有拉米夫定或者替比夫定耐药的患者;不能用于乙肝孕妇;有少部分患者会出应答不佳,病毒量在三次方左右徘徊不降低。建议有些服用恩替卡韦的乙肝患者(小部分)每年做一次高灵敏HBVDNA定量检测。

2008年替诺福韦在国外上市,这是人类历史上抗乙肝病毒作用最强的口服药物。对于中国的乙肝患者而言,替诺福韦的到来显得有些姗姗来迟,2014年才在中国上市。替诺福韦的优点突出:1、抗病毒作用最强;2、零耐药率;3、逆转肝脏纤维化的作用强大,循证医学证据最多;4、在降低肝癌发病率方面可能优于恩替卡韦;5、有大量乙肝孕妇使用的安全性数据;6、可以用于多药耐药的乙肝患者。但是在安全性和耐受性方面,替诺福韦要稍逊于恩替卡韦,在长期治疗过程中,2.2%的患者发生血肌酐升高≥0.5 mg/dl (44.2 umol/L),1%的患者发生肌酐清除率低于50 ml/min,所以长期用药的患者应该警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。对于年龄超过50岁以上,有基础肾脏疾病、

有高血压、糖尿病骨质疏松等疾病的乙肝患者,就不适合选择替诺福韦,以免治好了肝脏损伤了肾脏。

2016年替诺福韦的升级版富马酸替诺福韦艾拉酚胺(TAF)获得美国FDA批准上市。2018年12月8日,替诺福韦二代产品富马酸丙酚替诺福韦片(TAF)在中国正式上市,请读者注意,富马酸替诺福韦艾拉酚胺和富马酸丙酚替诺福韦片其实是同一种药物。富马酸丙酚替诺福韦片(TAF)是美国制药巨头吉利德(Gilead)公司研发的第二代替诺福韦,因为其在血液中的稳定性更高,并且能够更加有效地到达肝细胞,其25毫克的剂量就能够达到300毫克替诺福韦相似的抗病毒疗效。由于剂量只有替诺福韦的十二分之一,安全性大大提高。TAF是一个好药,毋庸置疑,但是也不是如某些媒体宣传的那么神奇,诸如“史上最好的乙肝治疗药物”、“可以治愈乙肝”等等。TAF和恩替卡韦、替诺福韦并没有本质上的区别,仍然只是一种强效控制乙肝病毒复制的药物,并不能治愈乙肝,仍然需要长期服药。目前最大的缺点就是比较昂贵,一个月的药物开支是530元,纳入医保报销后,患者的经济负担大幅度减轻。经济条件比较好、既往有拉米夫定或者替比夫定、恩替卡韦耐药并且不适合使用替诺福韦的乙肝患者(有基础肾脏疾病、有高血压、糖尿病骨质疏松等疾病),可以考虑首选TAF。

今天(7月28日)是第9个“世界肝炎日”,我国肝炎日的宣传主题是“积极预防、主动检测、规范治疗、全面遏制肝炎危害”。在有很好的抗病毒药物而且价格便宜的情况下,仍然有很多的乙肝患者没有被发现或者即使发现了没有获得及时有效的抗病毒治疗,懵懵懂懂地向肝硬化、肝癌靠拢。恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦都是首选抗乙肝药物,根据不同患者的具体情况,合理选择很重要,更多地筛查、更多地发现需要治疗的乙肝患者更重要!!

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王春喜
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上饶市第二人民医院 肝病科
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