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王春喜
王春喜 主治医师
上饶市第二人民医院 肝病科

等转氨酶再高一点来抗病毒治疗 对吗?

        小苏今年30岁,是“小三阳”肝炎,他的妈妈和两个舅舅均死于乙肝肝硬化。他自从发现乙肝病毒携带者以来,就一直是“小三阳”,谷丙转氨酶经常轻微升高,但是一般都不超过70U/L,有时候正常。HBVDNA定量有时候阳性,有时候阴性,大多数徘徊在十的三次方至四次方之间。由于他的妈妈和两个舅舅均死于乙肝肝硬化,小苏对于自己的病情还是比较警惕的,他基本上坚持每年检查2--3次,但是当地医生每次都建议他暂时不要抗病毒治疗,只是开一些护肝降酶的药物,理由是:谷丙转氨酶只有五、六十,还达不到需要抗病毒治疗的程度。上饶市第二人民医院肝病科王春喜
    
        2011年三月,小苏到我们医院综合门诊部咨询,我仔细翻看了他近五年来的检查资料,建议他立即接受抗病毒治疗,我认为小苏如果不积极抗病毒治疗有发展成肝硬化的高危性。小苏没有脂肪肝、自身免疫性肝炎等疾病,没有长期饮酒和使用药物的经历,也没有合并丙肝感染等情况,他的谷丙转氨酶轻度升高是和体内乙肝病毒持续低水平复制密切相关的。小苏彩超检查的情况显示,他的脾脏近五年来持续轻微增大:脾脏厚度由3.4厘米---3.6厘米---3.8厘米---4.0厘米---4.3厘米。
    
         我国第二版慢性乙肝指南指出,对于“小三阳”肝炎即E抗原阴性的慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应症:HBVDNA定量不小于十的四次方拷贝/毫升,谷丙转氨酶不小于参考高值的两倍(一般是要超过80U/L),或者虽然谷丙转氨酶低于80,但是肝脏组织学检查显示Knodell HAI不小于4,或者炎症坏死不小于G2,或者纤维化不小于S2。小苏的谷丙转氨酶水平显然没有达到指南要求的高度,小苏没有做过肝活检,无从了解其肝脏炎症坏死和纤维化的程度。我个人觉得,我国乙肝指南对于“小三阳”肝炎即E抗原阴性的慢性乙肝抗病毒治疗的指针偏严,如果可以明确转氨酶轻微升高和肝脏轻度炎症是和患者乙肝病毒复制密切相关的,为什么要等达到一定的严重程度再抗病毒治疗呢?难道非要等患者肝脏炎症和纤维化很明显了再抗病毒治疗吗?难道要等患者越靠近肝硬化的程度再抗病毒治疗吗?这样做是否会耽误患者的病情呢?况且,每个乙肝患者健康状态下的基础转氨酶水平是不同的,如果小苏健康状态下的谷丙转氨酶是15左右,那么他的谷丙转氨酶如果达到60,是否可以视为升高到了4倍,远远超过了指南要求的两倍了!

        小苏的妈妈和两个舅舅均死于乙肝肝硬化,他的彩超检查显示有肝病进展的证据(脾脏持续增大)。换言之,如果小苏的脾脏一直不增大,是否也要等到他脾脏增大再抗病毒治疗呢?既然已经有疗效确切的抗病毒药物,为什么不在肝病进展的早期就积极抗病毒治疗以阻断疾病的发展呢?

      小苏接受了我的建议,开始使用国产恩替卡韦抗病毒治疗。服药三个月后,HBVDNA定量转阴,谷丙转氨酶降至32U/L。服药一年后,小苏的病毒量持续阴性,谷丙转氨酶11 U/L,此后一直没有超过20。他的彩超检查显示脾脏厚度持续缩小,目前是3.5厘米。


      “小三阳”肝炎不同于“大三阳”肝炎,“小三阳”肝炎应该更积极地抗病毒治疗。“小三阳”有些什么特点呢?其具有以下五个特性1、病情波动性大,患者的转氨酶时而升高时而正常,HBVDNA定量时而阴性时而阳性,有些患者甚至在短短几个月内病毒量可以升高一千倍以上;2、隐蔽性强,小三阳肝炎患者往往没有明显的不舒服,能吃能睡,工作学习和正常人一样。3、危害严重,我国的乙肝肝硬化和肝癌的患者大部分都是小三阳肝炎。小三阳肝炎患者是肝硬化和肝癌的高危人群。4、治疗的持续时间长,小三阳肝炎的抗病毒治疗时间要比大三阳患者长得多,但绝不是终身用药,对于没有合并肝硬化等严重并发症的患者经过长时间的用药后是可以尝试停药观察的;5、停药后复发率非常高。如果使用长效干扰素治疗一年半,大约70%的患者会复发。使用普通干扰素治疗两年,大约80%的小三阳患者会复发。使用核苷酸类药物治疗两年半,绝大多数的患者会复发。
      
          对于小三阳肝炎这种目前很难通过有限疗程治疗稳定控制的疾病,必须强调长治久安的理念,通过规范地抗病毒治疗,长期有效地将小三阳患者体内的乙肝病毒复制控制在最低的程度,最大限度地降低其肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生率,这是目前最好的治疗方法。下面一个网友的留言也许对小三阳患者有所启发:我7年前查出慢性乙肝,当时很紧张,后来用国产干扰素治疗了40针,HBVDNA转阴后,大三阳也转成了小三阳就停药了。随后就每年查肝功能,稍微高一点,也没在意。最近体检,查出有小结节,再住院一查确诊是肝硬化,并有少量腹腔积液。唉,真的应该持续抗病毒治疗!如果在干扰素治疗后能定期复查HBVDNA定量,一发现阳性就规范使用核苷酸类药物持续治疗,也许我的肝脏就不会硬化了!“小三阳”肝炎患者,千万别耽误!
 

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王春喜
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