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王德利 三甲
王德利 主任医师
北京大学深圳医院 骨关节科

锁骨钩钢板在锁骨远端创伤的应用及并发症分析

 

【摘要】:目的 探讨应用锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端创伤患者的临床效果,分析并发症的原因并探讨进一步防治措施。方法 2001年9月~2008年2月,将锁骨钩钢板内固定应用于治疗新鲜NeerⅡ型锁骨远端骨折36例,TossyⅢ型肩锁关节脱位14例,50例患者均获随访,其中男36例,女14例,年龄19~77岁,平均43岁。结果 平均随访12个月,术后1周所有患者均能进行肩关节主动活动。术后6周均完全恢复日常生活和工作能力。按照Karisson标准,疗效优32例,良18例,另外对患肩Constant评分后,术前患肩平均分数为49.6±6.7分,术后患肩平均分数为65.1±5.3分,两组间有显著性差异;无1例患者出现伤口感染,5例术后并发症均及时治疗,随访骨折全部愈合,无肩锁关节再次脱位。结论 应用锁骨钩钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ型肩锁关节脱位,具有固定坚强可靠、能早期功能锻炼的优点,同时又能减少手术并发症的出现。北京大学深圳医院骨关节科王德利

【关键词】 锁骨远端创伤  肩锁关节  锁骨钩钢板

 

AbstractObject This study want to discuss the clinical result of the surgical treatment of distal traumatic injury of the clavicle with inter fixation of hook plate, and to analysis the mechanism of the post-operational complications. Method 36 cases of fresh distal clavicle fracture of typeⅡaccording to Neer classification,and 14 cases of dislocation of Acromioclavicular joint of typeⅢ according to Tossy classification were implanted the hook plate. All patients were followed up, 36 males, 14 females, from 19~77years old, averaged 43 years. Result All 50 patients were available at follow up with mean duration of 18 months (7~28 months), all patients could move shoulder joint actively 1 week after operation, and recover to the normal ROM of shoulder joint 6th week in post-operation, 32 cases were excellent, according to the Karisson evaluation standard. The obvious statistics differences were found between preoperational scores (49.6±6.7) and post-operational scores (65.1±5.3)of constant were found. No incision infection were found and 5 cases of operational complications were cure. Conclusion It is advocated that hook plate for the treatment of distal clavicular fracture of Neer typeⅡand Tossy type Ⅲdislocation of acromioclavicular joint could provide sufficient ability to allow early functional rehabilitation, then to decrease the rate of complication.

【key words】 clavicle distal traumatic injury, acromioclavicular joint,  hook plate

   

 

    锁骨远端创伤是骨科常见病和多发病,多由于肩部受到撞击所致,其中锁骨远端骨折占锁骨骨折的10%,这样的病例如果保守治疗,骨折不愈合率可以达到22%~50%,而传统应用克氏针、螺丝钉等固定方法,常发生内固定断裂和脱出、不能早期功能锻炼等并发症1。如何提高锁骨远端创伤的愈合率、降低并发症已受到临床医生的关注。本研究随访观察了50例自2001年9月在我院和外院治疗的锁骨远端创伤的患者,探讨钩钢板在临床治疗中应用的效果。

资料与方法

1一般资料

本组50例患者来自2001年9月~2008年2月连续收治的锁骨远端创伤的患者。其中男36例,女14例,年龄19~77岁,平均43岁;车祸伤17例,高处坠落伤14例,摔伤19例。均为NeerⅡ型锁骨远端骨折以及Tossy Ⅲ型闭合性损伤:其中肩锁关节(AC-joint)脱位的肩锁和喙锁韧带完全断裂,出现钢琴键体征,X线片示锁骨外端完全移位,喙突与锁骨之间的距离较健侧明显增大。手术时间在伤后1~14 d,平均5 d。

2 手术方法 

所有患者采用全麻或高位臂丛加局部麻醉,患者仰卧位,手术侧肩下部垫枕,高度为5厘米,头转向健侧。依据模板矫形钢板后将钩端插入肩峰后下方,注意紧靠肩峰下骨皮质插入,使其位于肩峰骨与骨膜之间,以免损伤肩峰下滑囊,钢板压紧锁骨后,拧入螺钉。术后无需外固定,如情况允许,1~3天后即开始肩关节的功能锻炼。通常1周后逐渐进行肩关节的功能锻炼;半年后取出内固定。

3 疗效评定标准

术后随访采用电话预约,来院影像学复查、临床检查以及对患者进行问卷调查等形式,同时测量肩关节前屈上举动度。分别采用Karisson2标准及Constant-murley3评分标准进行功能评价,其中Karisson标准中优为:无疼痛,有正常肌力,肩可自由活动,X线片示肩锁关节解剖复位或半复位,其间隙<5mm。良:微痛,功能受限,肌力中度,肩关节活动范围在90°~180°,X线片示肩锁关节间隙在5~10mm。差:疼痛并在夜间加剧,肌力不佳,肩活动在任何方向皆<90°,X线片示肩锁关节仍脱位。Constant-murley评分标准:总分是100分。主观指标上疼痛占15分,日常活动能力占20分;客观指标中肩关节活动范围占40分,肌力占25分。总分数越高,肩关节功能状态越差。

4 统计学方法

采用SPSS11.0软件包进行统计学处理,对术前、术后功能评分行配对t 检验。

结果

1  影像学资料 所有病例随访时间7~18个月(平均12个月);术后6个月复查肩关节正位和肩胛骨位,以及轴位X线片均显示骨折端愈合良好。肩锁关节对位良好,无脱位,关节面光滑,无硬化、增生、囊性变等骨性关节炎的表现。

2 功能评估结果   采用Karisson标准,本组优44例,良6例,无差病例。另外对患肩予以Constant评分后,术前患肩平均分数为65.1±5.3分,术后患肩平均分数为49.6±6.7分,两组间有显著性差异;肩关节平均前屈度数均达140°以上,外展度达87°,外旋度达35°。

 

时间

疼痛

日常活动能力

关节活动范围

肌力

总分

术前

11.2±7.3

16.3±8.4

32.4±7.3

15.4±6.1

65.1±5.3

术后

6.4±3.1*

14.2±5.6

27.5±6.8

11.6±7.3*

49.6±6.7

* P<0.01

    

3 术后并发症  本组2例患者肩部僵硬,表现为术后3~6个月肩部疼痛,活动受限,予局部理疗,功能锻炼后3~6个月后治愈。另外螺钉钉尾顶压皮肤2例,术后半年内固定取出后不适感消失,1例患者行锁骨远端骨折骨不连翻修术引起继发损伤,局部固定后,随访骨折治愈(图1)。

 

 

a                                    b

c                                    d

图1  53岁,女性患者,左锁骨远端粉碎性骨折,(a)2年前在外院行骨折切开复位钢板内固定。(b)术后出现钢板远端螺钉拔出,取出内固定,骨折骨不连。(c、d)再次手术,骨折断端植骨,锁骨钩钢板内固定,正位片骨折断端及内固定位置好,轴位片可见锁骨近端出现医源性骨折,未见明显移位,术后局部制动,随访骨折愈合。

53y,female patient, left clavicle comminuted fracture of distal part(a)open reduction and inter fixation with plate 2 year before.(b)the distal screw backward after operation, and then were removed, nonunion were found.(c、d)reversion and ORIF plus bone graft implantation with hook plate, the good result were found in the posterior-anterior plate, but the iatrogenic fracture of clavicle proximal part were suggested of the axial plate of X ray examination, without obvious displacement, the fracture were cured in  follow-up by the way of local immobilization.

 

讨论

    锁骨远端创伤的分型争议很多,其中Neer分型虽然在一段时间临床应用较多,但该分型没有提及合并肩锁关节脱位的骨折;文献[4]中常见的allman分型是以骨折发生解剖位置为依据,进行分型,但他没有对骨折的程度、有无脱位以及韧带的损伤做出说明,所以这种分型对于锁骨远端的骨折更是缺乏临床指导意义,以后的一些作者期望通过增加这些因素来包括所有的常见锁骨骨折类型,分型如果没有建立在为治疗的基础上,临床指导意义不大,Tossy分型在病理改变的基础上,增加影响学变化,其中Ⅲ型是手术适应症,本研究沿用了Neer分型以及Tossy分型方法来进行分类,并进一步指导治疗方法的选择。

锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是锁骨远端创伤较为常见的损伤,保守治疗导致的骨折、脱位不愈合率非常高,而外科治疗方法很多,包括经肩峰克氏针固定、喙锁固定,直接使用钢板固定 [5,6] ,但因锁骨远端骨块较小,而且多合并有肩锁关节的脱位,无法达到坚强固定及早期锻炼的目的。有报道得出K-wire内固定不适用于锁骨远端骨折,但Flinkilla [7]比较了经肩峰固定和钩钢板的治疗效果,发现术后骨愈合率和肩关节功能没有区别,但作者建议使用钩钢板,因为K-wires的并发症发生率太高。K-wire组和钢板组的constant评分分别为84和90,未见显著性差异;而内固定组松动12例,7例复位效果丢失,3例出现感染,钢板组有1例出现再次骨折。同样Faraj and Ketzer8使用钩钢板合并Weaver Dunn手术方法治疗7例肩锁关节损伤的患者,其中3例骨折。所有病例骨愈合且无疼痛症状遗留,但没有客观的功能评估,而且在他们的病例中均未取出内固定。

近年来锁骨钩钢板在锁骨远端创伤的广泛应用,Tambe9应用钩钢板治疗锁骨远端骨折,有2例患者术后出现骨不连,其中一例因深部感染造成骨不连,一例术后4月出现锁骨近端继发骨折,与本组继发骨折病例一样,保守治疗后仍然出现骨不连。利物浦皇家医学院骨科10在一份前瞻性研究中用钩钢板手术方法治疗31例锁骨远端损伤的患者,其中6例术后出现肩峰撞击症,取出内固定随访半年,全部病例骨愈合且无疼痛症状遗留。所以尽管锁骨钩钢板非常符合肩锁关节的解剖结构、生物学特点,用于治疗锁骨远端创伤有优势,但还有待于在临床中进一步探讨和研究。

钩钢板通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩,有效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转3个方向的移动,为喙锁韧带,肩锁韧带或锁骨外侧骨折的愈合创造稳定的力学环境。它允许钢板的钩在肩峰下做轻微的滑动,既有利于关节周围的关节囊及韧带在微动的内环境下修复,维持关节稳定的同时又能保留关节的功能,有助于早期的功能恢复。本组中应用钩钢板治疗锁骨远端创伤,采用Karisson标准,优44例,良6例,无差病例,优良率达到100%,根据我们在临床中应用的体会,仍需注意以下几点:(1)肩锁关节必须显露清楚,并进行清理;尤其是锁骨钻孔时应保护锁骨下组织,避免损伤臂丛神经和锁骨下动静脉;锁骨钩钢板固定无法控制肩锁关节的前后移位,故在固定前注意肩锁关节有无向后脱位。(2)内植物的准确置入可以明显减少并发症的发生,如锁骨钩置入位置偏前或近侧,造成钢板近端在皮下翘起,影响外观并引起与皮肤的摩擦;太靠近肩峰的边缘,因钩钢板随着关节的微动在肩峰下的滑动,对肩峰的切割作用等等。尤其是用于锁骨远端创伤翻修术时,应小心操作,术中应避免局部应力过大,引起并发症,本研究中病例即为术者缺乏经验,造成医源性骨折。(3)选择合适的内植物,是骨折愈合的根本保证,首先为钩突的垂直部分的长度,如过长将会引起对肩袖的卡压,术后会出现外展受限。其次为注意钩突柄的长度及弯度,可能出现肩关节撞击的并发症;另外钢板侧固定的螺丝不能少于3枚,否则由于杠杆力量的作用,有可能使钢板近段出现螺丝钉拔出、钢板上翘等问题。(4)尽管手术中是否修复喙锁韧带,仍没有统一的认识,本组病例中所有患者未做特殊的暴露与修复,我们认为损伤的喙锁韧带、肩锁韧带可经由瘢痕形成而得到修复,术后经过随访无1例出现再脱位。

从本研究临床应用的结果看锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的有效方法,它可以克服张力带固定所发生的内固定松动、断裂而导致脱位或骨折复发的并发症,手术操作具有简单、创伤小、固定牢靠、不需外固定、能早期功能锻炼的特点,是一值得推广应用的治疗方式。

参考文献

1. Neer CS II  Fracture dislocation of the shoulder. In: Rockwood CA Jr, Green DP (eds) Fractures in adults, 2nd edn. Lippincott, Philadelphia, 1984,711–712

2. Karisson J. Acromioclavicular dislocation treated by coraco acromioligament transfer. Arch Orthop Trauma Surg, 1986,106(1):8.

3. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orth Rel Res 1987,214:160-4.

4. 万智勇,陈初勇,洪剑飞.肩锁关节脱位治疗方法的选择与疗效分析[J]中国骨伤2005,18:536-537

5. Fann CY, Chiu FY, Chuang TY, et al. Transacromial Knowles pins in the treatment of Neer type 2 displaced clavicle fractures. A prospective evaluation of 32 cases. J Trauma 2004,56:1102–1106

6. 纪大巍. AO锁骨钩钢板治疗锁骨外端骨折[J]中国骨伤2005,17:50-51

7. Flinkkila T, Ristiniemi J, Hyvonen P, et al. Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular Hook plate fixation. Acta Orthop Scand 2002,73:50–53

8. Faraj AA, Ketzer B . The use of hook plate in the management of acromioclavicular injuries. Report of ten cases. Acta Orthop Belg2001, 67:448–451

9.Tambe A. D, Motkur . P, Qamar. A. et al. Fractures of the distal third of the clavicle treated by hook plating. International Orthopaedics 2006, 30: 7–10

10.Prasad V.K, Bhuvaneswar M , Sinopidis C et al. Clavicular hook plate for lateral end fractures–A prospective study Injury, Int. J. Care Injured 2006,37, 277—283

 

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王德利
王德利 主任医师
北京大学深圳医院 骨关节科
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