小儿隐睾与男性不育

隐睾与男性不育

出生后，睾丸未降至正常解剖位置，即在阴囊内不能触及，称为隐睾。睾丸的位置可以在下降途中的任何位置，也可能异位到其它地方。阴囊内的温度比腹腔内低1.5-2.0°C，这一温度差足以影响生精过程。

一、隐睾的发生和分类

（一）睾丸下降的胚胎学

妇女怀孕第7周时，在SRY蛋白的影响下，未分化的性腺分化成胎儿睾丸。男性胚胎于第8周时，胎儿睾丸开始分泌两种激素，即睾酮和苗勒氏抑制因子。睾酮由胎儿Leydig细胞分泌，受母体hCG的调控。胎儿Sertoli细胞分泌的苗勒氏抑制因子使苗勒氏管退化，仅残余睾丸附件。在睾丸鞘膜出现的同时，提睾肌也从腹内斜肌中分化出来。此时睾丸位于睾丸引带的上端。胚胎12周至7个月间，在双氢睾酮的作用下，睾丸下降。睾丸鞘膜从腹壁下方的薄弱的三角区处“疝出”，直达阴囊内。

促性腺激素和睾酮在睾丸下降的过程中起主要作用。试验表明，促性腺激素可以使早产的动物睾丸下降，而阻断动物体内的双氢睾酮合成，会使新生动物发生隐睾。在缺乏GnRH的Kallman综合症的患者，隐睾可以是典型表现之一。决定睾丸下降的因素还有：（1）睾丸引带和提睾肌的牵引；（2）腹壁的按一定速度发育，而引带相对静止，造成空间上的差异；（3）腹压使睾丸通过腹股沟管；（4）附睾发育的作用；（5）生殖股神经的作用。

以上因素的异常都可以导致隐睾的发生。

（二）隐睾的发病率

隐睾很常见，但应和滑动睾丸（retractile testis）区分开。在早产儿中发生率为30.3%，足月新生儿中隐睾的发生率为3.4%。一岁的男婴隐睾发生率为0.8-1.5%。成人的隐睾发生率为1%左右。即75%的足月婴儿和95%的早产儿的隐睾将在一岁以内，实际上是三个月内降入阴囊。如果隐睾在一岁以内未降入阴囊，则以后也不会降入。

在隐睾的外科手术探察中发现，3-5%的病例无睾丸。隐睾患者中10%为双侧，其中3%的病例一侧或双侧睾丸缺如。

（三）隐睾的分类

未降的睾丸可分为四型：（1）腹腔型，位于内环以上；（2）腹股沟管型，位于内外环之间；（3）异位型，远离睾丸下降的正常路径，常见的五个异位部位是会阴部、卵圆孔、腹股沟皮下、耻骨上区、对侧阴囊内，以腹股沟皮下者最常见；（4）滑动型，完全下降的睾丸可在阴囊底部和腹股沟间自由活动。另有将睾丸的位置各种可能分为可触及型和不可触及型两大类，

二、隐睾与男性不育

隐睾可以发生不育、睾丸肿瘤、睾丸扭转等合并症。

胚胎前3个月内，Sertoli细胞数目增长直至青春期前保持稳定，精母细胞在前6个月内转变成精原细胞。在出生时，未下降的睾丸内生殖细胞可能减少。未下降的睾丸可能出现先天性的异常。出生前，生殖细胞的数量可能是正常的，但有研究表明出生前隐睾内曲细精管内的生殖细胞的数目以及总数目即下降。睾丸的体积和重量也同时下降。研究表明，0-1岁患儿，未降睾丸内曲细精管内的生殖细胞数目也减少。1-2岁经睾丸固定术的患儿中，有75%的患儿生殖细胞减少。如果睾丸未固定在阴囊内，则生殖细胞的数目可能进一步减少，成年后不育的可能性更大。3岁至青春期的患儿，90%以上会发生生殖细胞减少。

睾丸未下降将延迟生精过程。双侧隐睾患者如不治疗，生育的可能性很小。睾丸位置越高，则曲细精管的损伤就越大。睾丸越早进入阴囊，生精过程的恢复的可能性就越大。单侧隐睾行下降固定术者较正常人的精子密度低，说明单侧隐睾者可能存在双侧睾丸发育的问题。80%以上未经治疗的双侧隐睾患者精液内无精子，余者精子密度明显减少。20%双侧隐睾下降固定术后的患者精子密度可以达到正常低限。有作者发现，10-15岁时行双侧隐睾下降固定术的患者中，16%者精子计数可以达到20´10⁶/ml。

单侧隐睾行下降固定术后，如睾丸未萎缩，生育的可能性较单侧隐睾未治疗者大。单侧隐睾未治疗者的精液分析结果变异较大，高于正常值低限者可达29%-89%，而无精子症者亦可为0-27%。手术后，69%的患者精子计数可达20´10⁶/ml。70%以上2-11岁时接受睾丸下降固定术的患者精液分析可达到正常低限以上。1-8岁行单侧隐睾下降固定术的患者成年后65%精液分析正常，而9-12岁手术者，成年后精液正常者约为50%。

三、 隐睾的诊断和治疗

（一）诊断

当阴囊内不可触及睾丸时，应根据病史和体检鉴别可复性睾丸，如出生时及一岁内的病史记载阴囊内有睾丸，或体检发现睾丸可以拉入阴囊直达底部，可以诊断可复性睾丸。

当双侧睾丸均不可触及时，应想到双侧无睾症的可能。9岁以下男孩如进一步检查FSH升高，则可以诊断。如FSH正常，需行hCG刺激试验，即肌注hCG2000U每日一次共3日，检测睾酮水平，如升高说明有睾丸Leydig细胞成分，如无反应说明无睾丸。

当睾丸位于腹股沟皮下或腹股沟管中时，B超可以容易地将其发现，探察位于腹腔内的睾丸需要更多的经验，此时CT或MRI较为准确，但儿童不易配合检查，并非所有不可触及的睾丸均能探及。血管造影一般不采用。

腹腔镜技术对于探察不可触及的睾丸有很大意义。如果睾丸血管呈盲端，则说明无睾丸，不必进一步探察。如血管进入腹股沟管，则可进一步行开放性或经腹腔镜的睾丸下降固定术或睾丸切除术。如睾丸位于腹腔内，则需决定选择一期睾丸下降固定术或二期手术。

（二）治疗

由于双侧隐睾患者发生不育的机会极大，故应至少挽救一侧的睾丸，最好是双侧同时成功地降至阴囊内。

治疗时机的选择：为防止不育，应在生殖细胞消失前行手术治疗，而此种情况在15个月以前很少发生。美国儿科学会建议在一岁左右时进行治疗。多数学者认为应在12-18个月内将睾丸降至阴囊。应尽一切努力使睾丸至少降至能够触及的位置，否则应切除该侧睾丸。青春期后的患者如发现睾丸有变性或恶变的倾向也应考虑睾丸切除。

1．激素治疗

激素治疗是保守治疗的唯一选择。有两种激素制剂可供选择：hCG和GnRH（促性腺激素释放激素）。HCG刺激Leydig细胞使血清睾酮水平升高，促使睾丸下降。部分患者下丘脑GnRH分泌异常，如表现为LH水平低，故替代治疗有效。hCG的用法各家不一，总剂量从3000IU至40000IU，每日或每周应用，疗程几天至数月。有15-50%的患者可达到睾丸下降至阴囊的目的。Job等认为为使Leydig细胞受到最大的刺激，hCG的总量应至少为10000IU，15000IU以上则会开始出现副作用。但15000IU以下不会出现影响骨龄等副作用。GnRH用法为每日1.2mg喷鼻，共4周，有效率18-70%。

2．手术治疗

药物治疗无效者，应手术治疗。手术治疗的目的是将未降的睾丸游离，使之进入阴囊，至少应处于可触及的位置。目前认为手术应在2岁以前进行。

手术的关键是将精索充分游离，以利于睾丸的下降，并使睾丸位于阴囊内时无张力，否则术后睾丸将回缩。把睾丸固定在阴囊皮肤和肉膜之间，使之无法回缩。同时应进行疝修补术。如分离的精索长度仍不够，根据Fowler-Stephens的经验，可试行夹闭精索内动脉，如血供良好，则可切断此动脉，以延长精索的长度，减少张力。高位隐睾者或精索短者，也可以不经腹股沟管手术，可将精索从后腹膜经赫氏三角及外环直接进入阴囊，可以提高手术的成功率。

腹腔镜手术可同时达到诊断和治疗的目的。首先在镜下观察找到内环，如果见到精索及输精管，可以判断睾丸已经降至内环或以下的部位，此时可行开放手术，固定睾丸。如内环处无血管和输精管，应在盆腔内寻找。如找到的睾丸发育良好，可行开放手术；如已明显萎缩，则应在腹腔镜下切除之。

无论何种术式，当睾丸不能固定在可以触及的部位，或睾丸已经明显萎缩，或有恶变的倾向，均应行睾丸切除。即使成功地进行了固定术，也应嘱患者定期复查。