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王飞 三甲
王飞 主治医师
北京262医院 神经外科

正确认识癫痫病人的致痫灶

    顾名思义,致痫灶就是导致癫痫发作的病灶,即能够导致脑内神经元异常放电而引起癫痫发作的病灶。从神经电生理角度来说,是指在脑电图上痫性放电起始或痫性放电最明显的一个或一个以上的部位。北京262医院神经外科王飞
    由于癫痫的病因有多种可能,所以脑内致痫灶的数目并不一定只有一个,往往在原发性癫痫的病人中,多个致痫灶出现的几率较大;在继发性癫痫的患者中,单个癫痫灶出现的几率较大。
有的癫痫患者可以是弥漫性放电而脑内没有明显的致痫灶,多见于有明显遗传原因的原发性癫痫。这是     由于此类型癫痫的病因是由于神经细胞细胞膜上一些离子通道功能异常和神经细胞功能障碍所造成的。所以,神经元的放电是广泛的,而不形成特定的致痫灶。此外,一些全身性疾病或代谢性疾病导致的癫痫也有可能出现弥漫性的神经元放电。
    致痫灶的精确定位决定患者能否手术手术方式手术效果,所以对拟手术的患者来说非常重要!医生靠什么来准确定位致痫灶呢?
    (1)症状:如发作时什么样子、发作的时间(白天、晚上;睡眠、清醒;入睡时、觉醒时等等)、发作时只有一种固定的样式还是两种或两种以上的发作样式等。
    (2)体征:瘫痪、视力视野改变、语言障碍等。
    (3)发作期头皮脑电图:俗称抓发作
此时应行长程视频脑电图检查,目的有二:一是把患者发作时的表现详细录制下来;二是确定发作时痫样放电的起源部位。这两项在致痫灶定位方面至关重要。所以,手术患者必须抓发作,就是说拟手术的患者抓发作是不能省略的。
    抓发作的过程是:上机(行普通脑电图检查)→采取各种办法诱导发作:停用抗癫痫药物或药物减量;闪光刺激;剥夺睡眠甚至药物诱导发作等→每种样式的发作捕捉到≥3次→下机。
抓发作时需要说明的几个问题:①可能需要很长时间的脑电图监测,因为有的患者发作较少或诱导无效;②平时发作很频繁,带上脑电图后反而发作少了;③发作样式种类越多,需要捕捉发作的次数越多,时间越长;④发作次数足够,但仍不足以确定致痫灶的位置。
    (4)脑结构性影像检查:包括头部CT、核磁共振(MRI)、脑血管造影(DSA)等。
    (5)脑功能性影像检查:包括功能核磁共振(fMRI)、PET-CT、脑磁图(MEG)等。
    (6)颅内埋藏电极:就是开颅将电极放在脑组织表面或插入脑组织深部后,捕捉发作。
医生是在综合思考分析上述几项内容或检查结果的基础上进行致痫灶定位的。对于大多数患者来说,前4项基本能够确定致痫灶的位置。如果仍然不能确定致痫灶的确切位置,则需进行第5项检查;第5项检查仍然不能确定致痫灶位置时,则需行第6项检查。限于目前的科技水平,少部分患者最终仍不能确定致痫灶的位置,可能的原因是脑内异常放电是弥漫性的,没有相对的集中区域。
    综上所述可以看出:①致痫灶定位的每一步都具有不确定性。换句话说,就是每项检查都可能没有结论(理解为白花钱虽不完全正确,但有一定道理);②开颅埋藏电极捕捉发作是目前致痫灶定位最为准确也是最后的方法。但它有以下三个明显的缺点:一是有极少数患者埋藏电极捕捉发作仍不能确定致痫灶的位置(0.5-1%);二是它是一项有创伤的检查,是一个较小的开颅手术,具有一定的风险;三是费用高昂。实际临床工作中,致痫灶定位往往是最困难的。对于致痫灶定位困难的患者,往往需要癫痫内科、癫痫外科、脑电图等各方面的医师一起综合讨论才能确定。
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王飞
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