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王改非
王改非 主任医师
未收录医院 心血管外科

无症状性严重AS患者的诊疗选择

(1)低压力阶差/低血流主动脉瓣狭窄:一些严重主动脉瓣狭窄患者由于LVEF或LVEF储备降低,可能出现低血流/低压力阶差(<40mmHg)。如果患者出现LVEF减低,应明确LV功能降低的原因,是否归因于原发性心肌病(如心肌瘢痕和纤维化)、缺血性左室功能障碍或后负荷严重增加(固定的主动脉瓣狭窄)。后负荷严重增加的主动脉瓣狭窄,即使存在低血流/低压力阶差,AVR往往也可以取得良好的临床效果。低剂量(≤20μg/kg/min)多巴酚丁胺运动负荷超声心动图检查可以了解心肌收缩储备功能,如果与基线值相比,多普勒超声测量每搏输出量升高≥20%和跨瓣压力阶差升高,说明具有心脏收缩功能储备。存在心肌收缩功能储备是长期生存率的一个预测因子,缺乏心肌收缩性储备和基础状态下平均压力阶差≤20mmHg是围手术期死亡的预测因子。心肌收缩性储备可减少手术前患者死亡率(5%vs32%),但是,如果没有基础心肌收缩功能储备的患者手术后存活超过30天,其LVEF恢复程度和术后2年生存率与存在心肌收缩功能储备的患者相同,因此并不能简单地把没有心肌收缩功能储备者作为AVR的禁忌症。未收录医院心血管外科王改非

低血流量严重主主动脉瓣狭窄患者,由于整体左室后负荷增高,导致明显的左室向心性肥厚重塑,得以维持正常的LVEF,从而掩盖了心肌功能损害。在这些患者中,平均与最高血流速度和跨瓣压差降低是由于心肌功能障碍而致,因此跨瓣压差降低程度可能与瓣口面积减少不成比例。最近Hachicha等的回顾性研究表明AVR可显著提高低血流量/低跨瓣压差、具有LVEF储备、无症状严重主动脉瓣狭窄患者的生存率,优于药物治疗。

(2)二叶型主动脉瓣畸形(BAV)BAV经常发展为主动脉瓣狭窄,并继发升主动脉扩张,但升主动脉扩张不一定与主动脉瓣狭窄的严重程度有关;与三叶型主动脉瓣相比,BAV患者主动脉扩张发生主动脉夹层的危险性升高9倍。根据ACC/AHA和欧洲心脏病协会指南,主动脉瓣狭窄需行AVR者,如果升主动脉根部直径超过4.5cm,可同时行主动脉根部重建术或升主动脉置换术。同样,无症状的中-重度主动脉瓣狭窄患者如果升主动脉直径>5.0cm或动脉直径增加幅度≥0.5cm/年,进行主动脉根部重建或升主动脉置换术可同时行AVR。

(3)没有症状,但需要接受其它心血管手术:无症状的严重主动脉瓣狭窄,可以继续观察,但如果需要接受其它心血管手术,如冠状动脉搭桥术、升主动脉瘤切除术、先天性心血管畸形矫正等,建议同时行主动脉瓣置换术。

(4)出现症状:严重主动脉瓣狭窄一旦出现心功能不全、晕厥或胸痛等症状,不及时手术的预后很差,建议及时进行人造瓣膜置换手术。

(5)出现可疑症状:患者出现不典型的胸痛等症状,需要进行运动试验,如果运动后出现典型症状、血压下降或恶性室性心律失常,建议及时接受外科手术,否则可以继续观察。

(6)中-重度主动脉瓣钙化:无症状,但有中度或重度主动脉瓣钙化且1年内主动脉瓣口流速增高等于或超过0.3m/s者,或无高血压而出现严重的左室肥厚(壁厚>15mm)者,建议尽早外科手术。

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王改非
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