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王改非
王改非 主任医师
未收录医院 心血管外科

主动脉狭窄的介入治疗详解(五)

并发症的预防及处理

主动脉缩窄球囊扩张术及血管内支架植入术常见的并发症中死亡率在一些大的医疗中心系列统计中结果为小于1%,而且与球囊扩张术时的疾病轻重及全身状况有关。其他主要并发症有动脉破裂、动脉瘤形成(2~7%)、神经系统的并发症发生、以及股动脉、髂动脉损伤和狭窄等。未收录医院心血管外科王改非

(一)动脉瘤形成:球囊扩张术和外科术后动脉瘤形成的发生率各家报道不一,根据多组资料的随访研究与回顾,球囊扩张术的主动脉动脉瘤发生率约为6%,并且发生率随着随访时间的延长而增高,随访时间越长,发生率越高,多于中长期随访时发现。

目前尚不能确定哪些患儿行球囊扩张术后会发生动脉瘤。一个多中心随机对照试验提示球囊扩张术后的动脉瘤发生率较高,使用的球囊过大是造成动脉瘤发生的主要因素,其他因素如球囊破裂、导管再次穿过已扩张区域以及主动脉壁的组织学特征等均与动脉瘤的发生有关。支架植入避免了使用过大的球囊,可以有效减少动脉瘤的形成。

避免使用过大球囊及防止导管在已扩张区域穿过对减少动脉瘤的发生有一定作用。此外局限性主动脉缩窄的动脉瘤发生率低。放置支架也可减少动脉瘤的发生。动脉瘤可通过外科手术切除或通过放置带膜支架来治疗。

(二)股动脉损伤:包括股动脉搏动一过性消失、股动脉血栓形成等。由于股动脉插管较粗、时间较长或局部血块形成,术毕拔管后可发生血栓形成。

主要预防措施包括:

⑴所有需动脉插管的患者,一旦导管插入动脉,均需立即给予肝素100U/kg进行全身肝素化。血管内支架植入术后当晚仍应肝素化。

⑵尽量选用最小的导管进入动脉内。如应用动脉鞘,当拔除动脉鞘时,可由动脉穿刺口处喷出少量血,使小血块冲出。

⑶术毕局部压迫动脉止血,以无伤口渗血又可扪及足背动脉的搏动为度,切勿过分压迫。治疗有肝素、链激酶的应用以及外科血栓切除术。有报道认为与股动脉损伤有关的因素有球囊扩张术时的球囊破裂和患儿的体重(所有报道显示,90%的股动脉损伤的患儿体重均小于12kg)。

(三)支架植入过程中的并发症:尽管操作非常仔细,但是在支架植入过程中还是可能出现一些问题,如在球囊扩张和支架定位过程中支架滑脱、球囊破裂等,上述两者可能导致支架移位等。偶尔,支架可能脱落移位造成栓塞。但是多数情况下可通过专业、规范的操作避免上述问题,不需要放弃操作或借助外科手术治疗。放置在左右室流出道等处的支架由于心肌的运动和挤压有时可出现支架折断,但在主动脉的支架一般不会出现折断。

(四)术后再狭窄:多数随访资料提示球囊扩张术后再狭窄及动脉瘤的发生率较高,再狭窄的发生使用的球囊不够大及血管壁的弹性回缩有关,另与年龄有关,年龄越小,再狭窄的发生率越高。一个多中心随机对照试验比较了球囊血管成形术与外科手术切除术对于儿童先天性主动脉缩窄的即刻及中长期并发症的发生,发现球囊扩张术后再狭窄及高血压的发生率较外科手术为高,但是外科术后并发症较球囊扩张术严重。血管内支架植入术的再狭窄发生率尚缺乏长期随访的资料,中期随访资料提示再狭窄发生率较单纯球囊扩张术为低,与外科手术的比较目前尚缺乏。

(五)其他:如主动脉穿孔等,在新生儿期由于操作导管幅度过大,可引起主动脉穿孔。另外球囊扩张术后应用导丝或导管在主动脉缩窄部进行探察也可造成穿孔,因为这时动脉缩窄处血管内膜撕裂,甚至达中层,导丝或导管非常容易通过创伤处引起管壁穿孔。若无软头导引钢丝,不可操纵导管直接通过新近扩张过的主动脉。一旦发现导丝或导管偏离主动脉及弓部的途径,应保持导管在原位,不必回抽至血管腔内,并抽吸导管内的回血。如确定主动脉已穿孔,应立即配血,密切监护生命体征,作急诊开胸准备。

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