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王广义 三甲
王广义 主任医师
北京301医院 心血管内科

您知道(淀粉样变病)这个啥病吗?有什么危害吗?

什么是淀粉样变病?

   原发性系统性淀粉样变病(primary systemic amyloidosis):淀粉样蛋白沉积于心肾和胃肠等内脏器官部分患者累及皮肤本病发生与多发性骨髓瘤有关诊断要点:特异性皮疹为丘疹扁平或半球状光滑坚硬皮色或紫红色严重时融合成结节和斑块;可伴有巨舌;组织病理示真皮及皮下组织内嗜伊红淀粉样蛋白团块汗腺及血管壁上亦有淀粉样蛋白沉积:尿中有本-周蛋白球蛋白增高骨髓检查示浆细胞增生北京301医院心血管内科王广义

病因:淀粉样变病是由什么原因引起的?

   淀粉样的产物和它在组织中沉积的原因尚不清楚在不同的淀粉样变性生化类型中病因学机制可能会不同例如继发性淀粉样变性为蛋白前体的代谢障碍(急性期反应物血浆淀粉样A)而遗传性的淀粉样变性会出现不同的蛋白在原发性淀粉样变性中骨髓细胞的单克隆群会产生能形成淀粉样变性的片段或整个长链在光学显微镜下淀粉样是同源性高亲和性在固定的组织中和刚果红染料有亲和的物质在电子显微镜下它由Å(nm)线型无支纤维组成X线衍射下它是交叉的β线

症状:淀粉样变病有哪些临床表现?

根据上述描述的症状体征可以对淀粉样变性进行初诊只有依靠活检才能确诊皮下腹脂肪垫抽吸术和直肠粘膜活检是最常用的筛查方法其他有用的活检部位是牙龈皮肤神经肾和肝脏用刚果红染色的组织在可极化显微镜下可观察到淀粉样变性的绿色双折射特征用同位素标记血清AP的闪烁试验可以确诊淀粉样变性 

检查:淀粉样变病应该做哪些检查?

常规检查以发现淀粉样变性病的表现这些检查包括:关节检查以发现关节炎或肌腱炎的表现大便潜血检查或内窥镜检查(种可以弯曲管子其顶部带有光源和微型摄像头的可以通过直肠进入结肠或通过口腔进入胃部)以发现胃肠道出血心脏检查以发现是否发生了心功能衰竭或心脏扩大肌力检查以发现肌力下降手臂和腿的检查以发现水肿精神状况检查以发现有无痴呆可以确诊的检查是活组织检查就是通过切取小块病变组织进行检察直肠或异常脂肪的病理检查经常可以发现累及全身的系统性的淀粉样变病如果病变局限在某器官例如脑部活组织检查应该从病变组织取材因此许多淀粉样变病很难诊断例如阿尔茨海默症很少进行脑组织活检活组织检查会损伤脑组织而且即使能够确定诊断对治疗的帮助也不大如果确诊淀粉样变病就需要进步进行血尿检查以发现引起蛋白沉积的疾病 

并发症:淀粉样变病可以并发哪些疾病?

淀粉样变性病是种叫淀粉样蛋白的异常蛋白质在组织和器官中沉积的疾病淀粉样蛋白沉积在不同部位的患者会有不同的并发症例如脑—痴呆;肾脏—肾衰竭; 神经系统 —麻木刺痛或无力。 

治疗:淀粉样变病应该如何治疗?

治疗首先是针对原发病而防止淀粉样变性产生淀粉样变性本身是对症治疗肾淀粉样变性的病人可进行肾移植存活期较其他肾病长但早期的死亡率较高淀粉样变性最终会在供体肾内复发但有些移植者可存活多原发性淀粉样变性的常用治疗计划包括强的松/美法仑或强的松/美法仑/秋水仙正在进行临床试验以比较这些治疗计划干细胞移植计划尚有争议洋地黄可用于淀粉样心脏病可能出现心律失常的病人中但需谨慎使用心脏移植已取得成功需严格选择病人秋水仙用于防止家族性地中海热病人的急性发作且显示经治疗后无新的淀粉样物质出现淀粉样变性呈下降趋势应用转变的转甲状腺素肝移植切除突变蛋白的合成部位对遗传性淀粉样变性进行治疗已取得很好的疗效

鉴别诊断:淀粉样变病容易与哪些疾病混淆?

   主要鉴别是原发性或是继发性如果没有其它潜在的疾病主要症状由淀粉样变病引起那就称之为原发性淀粉样变病如果是其它疾病常见的是慢性炎症例如肺结核或风湿性疾病引起的淀粉样变病就称为继发性淀粉样变病。 

肾脏是淀粉样变性病  常见的受累器官之一,本病并非一种少见的肾脏病,在成年人肾活检病例中约占1.25%.肾淀粉样变性病多见于>50岁的老年患者,临床上表现为大量蛋白尿或肾病综合征,早期肾功能多表现正常,及时治疗可控制病情进展;后期表现严重的蛋白尿,多数出现肾功能不全,并在短期内进展至终末期肾病.因此,早期诊断肾淀粉样变性病有助于控制病情进展,改善预后.本文结合我院诊断的一些早期肾淀粉样变性病的病例,谈一下对其诊断的认识 

   罗克勤等 目的研究和分析淀粉样变性病的临床特征.方法总结39例淀粉样变性病患者临床、实验室检查及治疗情况.结果原发全身性淀粉样变性病22例,最常见受累脏器为肾(51%)、心脏(45%)、皮肤(36%)、神经和关节系统(23%)、舌(18%)、多发性骨髓瘤(14%),临床常表现大量蛋白尿、心功能不全、皮炎、四肢麻木和胸腹水,治疗效果差,预后差,有多发性骨髓瘤的预后更差.局限性淀粉样变性病17例,累及脏器有皮肤、咽喉部、膀胱、脑血管、脾,对症和手术治疗效果好,预后佳.结论淀粉样变性病发病在我国有渐增多趋势,误诊率高,确诊须靠病理活检,临床医生应提高对它的认识 

可治疗淀粉样变性病的一种新化合物
   科学家知道,大约40种疾病与蛋白质折叠不当有关,其中一半以上是淀粉样变性病,包括阿尔茨海默氏症和二型糖尿病中的胰岛衰竭。对很多淀粉样变性病来说,由各种不同蛋白形成的淀粉质的沉积是导致死亡的直接原因。目前,对这些疾病,都还没有发现明确无误的致病机制,也没有有效的治疗方法。现在,根据对“血清淀粉质P成分”(SAP)(这是在淀粉质沉积物中普遍存在的一种糖蛋白)所做的研究工作得出的一个分子原理,研究人员发现了一种有可能减少组织中淀粉质沉积物的新的化合物。用组织淀粉样变性病患者所做的试验表明,这种新化合物可将SAP分子转化成二聚物,后者可由肝脏迅速清除。 

   淀粉样变性病是一种由淀粉样蛋白在组织内沉积引发的疾病。之所以被统称为淀粉样变性病,是由于它遇碘染为黄色,再经硫酸处理后呈蓝色,与植物中的淀粉相似。该病可累及多个系统及脏器,少数情况下仅发生在某一组织,累及肾脏者称为肾淀粉样变。同理,累及心肌就是心淀粉样变。除少数是有因可查的继发性淀粉样变外,多是原因不明的原发性淀粉样变。继发性有一些前驱病灶,如慢性空洞型肺结核、麻风、慢性化脓性骨髓炎、类风湿关节炎、慢性支气管扩张症、肺脓肿、III期梅毒等,去除前驱性病灶是治疗继发性淀粉样变的关键,但继发性淀粉样变性病目前已较少见。

   肾淀粉样变是系统性淀粉样变性病的一个组成部分,其临床特点是:中老年起病,多表现为肾病综合征,血尿不突出,治疗反应差,易发展为肾功能不全以及多系统受累(如巨舌、皮疹、肝脾大、胃肠道功能异常、心肌肥厚、低血压等)。光镜下可见无结构的特殊蛋白不均匀地沉积于肾小球、小动脉乃至肾间质,刚果红染色阳性。可通过高锰酸钾氧化法对原发性和继发性淀粉样变性病进行鉴别,原发性不受高锰酸钾氧化的影响,刚果红染色仍为砖红色;而继发性经高锰酸钾氧化后,刚果红染色则转为阴性[5>。这一方法简便易行,目前在国内仍常规使用,但可靠性较差,特别是在早期淀粉样物质沉积较少时,此法鉴别原发性和继发性肾淀粉样变性病就更为困难。总之,典型肾淀粉样变单凭肾活检的光镜检查就可确诊,但是,早期肾淀粉样变诊断则比较困难。

   淀粉样变性病目前尚无有效的治疗方法,对继发性淀粉样变性病应尽早去除前驱病灶,可获得较好的疗效,但原发性淀粉样变性病则预后很差。但早期诊断、早期治疗可以延长病程,改善预后,提高生存率。传统疗法有强的松加马法兰治疗,但疗效不佳。

随着透析条件的改善,慢性肾衰接受血液透析治疗的病人的生存时间逐渐延长,透析相关性淀粉样变性骨关节病已经成为影响病人生存质量的主要因素.其发病机制主要与β2微球蛋白在骨、关节中的淀粉样沉积相关.影像学检查是目前诊断透析相关性淀粉样变性骨、关节病变的主要方法。

微球蛋白淀粉样变性病(132 microglobulin amyloidosis,ABEM),是血液透析病人的一种致残性并发症。

   骨、关节病变是该病最早出现、最常见的临床表现。长期进行血液透析的病人常发生B微球蛋白(Bmicroglobulin,BM)沉积

形成淀粉样纤维,引起骨及关节破坏,产生一系列的骨、关节严重并发症,包括腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)、慢性关节病、骨囊性变、破坏性脊柱关节病(destruction spondyloarthropathy,DSA)、病理性骨折、弥漫性关节炎关节周围炎,严重影响血液透析病人的生存质量。

  血液透析技术已经挽救了成千上万人的生命,但长期应用却可导致一种严重的、进展性的肌肉骨关节并发症。据美国BIOCOMPARE科技新闻网(2007/7/12)报道,一篇发表于6月25日Bone Marrow Transplantation的研究报告称,美国波士顿医学中心干细胞移植计划的研究人员已经发现高剂量化疗和血液干细胞移植有助于治疗免疫球蛋白轻链(AL)淀粉样变性病患者。这种疗法可用于药物治疗失效的患者,且具有很不错的效果。 美国波士顿大学的Vaishali Sanchorawala博士及其同事在6月25日的《骨髓移植》(Bone Marrow Transplant,2007.)在线版上指出,第二疗程高剂量苯丙氨酸氮芥和自体干细胞移植在约1/3的初始治疗失败的免疫球蛋白轻链(AL)淀粉样变性病患者获得成功。

   淀粉样变性病以细胞外可溶性纤维蛋白异常沉积为特征,引起组织结构紊乱,导致器官功能下降。淀粉样纤维经刚果红染色在偏振光下呈现苹果绿双折射,在电镜观察下可见β皱褶结构排列。不同种类纤维蛋白异常沉积可导致不同类型的淀粉样变,目前已知至少有18种蛋白,如免疫球蛋白轻链(AL)、免疫球蛋白重链、累及脏器、治疗及预后均不同。

淀粉样变性病

   在临床上分为AL型、遗传性淀粉样变、继发性淀粉样变和老年系统性淀粉样变等类型,由不同的淀粉样蛋白沉积所致。心脏淀粉样变性病是指淀粉样蛋白沉积于心脏致心脏受累,沉积部位包括心室、心房、外周血管(尤其小血管)、瓣膜及传导系统等。

不同类型的淀粉样变性病导致心脏淀粉样变的发病率及不同的临床表现。

   1.AL型淀粉样变 AL型淀粉样变是淀粉样变性病中最常见的类型,包括原发性淀粉样变及伴发于浆细胞病的淀粉样变。其淀粉样物质来自于AL。AL型淀粉样变可伴随浆细胞恶液质,如多发性骨髓瘤。心脏受累的发生率和临床表现AL型淀粉样变多累及由间叶细胞组成的脏器,如心血管系统、胃肠道、肌肉组织等,心脏受累十分常见。有文献报道AL型淀粉样变累及脏的发生率为25~5O% 。正常的心肌组织被淀粉样物质浸润,导致细胞代谢、钙离子转运、受体调节的异常以及细胞水肿,心肌僵硬程度增加、顺应性下降、心功能受损

根据淀粉祥物质生化成分与临床相结合的分类方法,淀粉样变性可分为以下6型:

①AL型:即原发性淀粉样病,原因不明。病变主要侵犯心脏、消化道、舌、肝、脾、皮肤及神经系统,肾脏受累占40%。

②AA型:即继发性淀粉样变性病。多继发于结核、肺化脓症、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、糖尿病及肿瘤等。肾为主要受累器官,占80%。

③浆细胞病伴发淀粉样变性病:多发性骨髓瘤和其他浆细胞病伴发淀粉样变性约占6%-15%。

④遗传性淀粉样变性病:家族性地中海热伴发淀粉样变即属此型。

⑤局限性淀粉样变性病:指淀粉样病变仅见于个别器官或组织。

⑥长程血液透析继发淀粉样变性病:指长程血透患者由于邮、微球蛋白蓄积伴发的囊性骨病及腕管综合征。

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王广义
王广义 主任医师
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