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王桂亮 三甲
王桂亮 副主任医师
柳州市柳铁中心医院 心胸外科

风湿热的诊断和治疗

风湿热(rheumatic fever)是链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病,可累及关节、心脏、皮肤等多系统。其中导致的关节病变过去称为“风湿性关节炎”,以多发性、大关节、游走性关节炎为典型特征。柳州市柳铁中心医院心胸外科王桂亮

发病原因

A组乙型溶血性链球菌咽喉部感染是诱发风湿热的病因。一般认为与该菌的特殊组成结构有关。其荚膜成分与人体滑膜及关节液中的透明质酸存在共同的抗原,细胞壁和细胞膜的蛋白成分也与人的心脏、肾、神经组织等的蛋白组成类似,能够产生交叉反应诱发免疫损伤。此外,某些病毒如柯萨奇病毒B4感染也可能参与风湿热发病,但目前还需进一步研究证实。[1][2]

发病机制


链球菌引起风湿热的机制目前尚不完全明了。研究证实,风湿热患者与单纯链球菌性咽炎相比,存在升高的自身抗体及免疫复合物,患者受损组织中大量淋巴细胞和吞噬细胞浸润,提示风湿热的组织损伤与体液和细胞免疫介导的免疫损伤有关。此外,风湿热和其他自身免疫病一样,存在遗传易感性,多种基因可能与风湿热发病密切相关。研究提示,D8/17抗原是识别风湿热高危人群的标志基因。[2]

临床表现


好发人群
本病初发年龄以9~17岁多见,主要发生在青少年。在居室拥挤、经济差、医药缺乏的地区,有利于链球菌的繁殖和传播,易构成本病流行。目前,西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降,但在发展中国家,如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍高。农村发病率高于城市。
疾病症状
(1)前驱症状:在典型症状出现前1~6周,可有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染表现,如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等。50%~70%患者有不规则发热,轻中度发热较常见,亦可有高热。半数以上患者前驱症状轻微或短暂而未注意。
(2)风湿性关节炎:呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、肩等大关节受累为主,局部可有红、肿、热、痛。关节疼痛很少持续一个月以上,通常在2周内消退。无关节畸形但常反复发作。轻症及不典型病例可呈单或寡关节受累,或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节,后者常被误认为心脏炎症状。
(3) 风湿热的其他表现:除游走性多发性关节炎外,风湿热可表现为心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病。这些表现可以单独或合并出现。皮肤和皮下组织的表现不常见,通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。
①心脏炎:轻症患者可仅有无其他原因可解释的进行性心悸、气促加重,或仅有头晕、疲乏等亚临床型心脏炎表现。窦性心动过速常是心脏炎的早期表现,心率与体温升高不成比例。重者可出现瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。心包炎多为轻度。心脏炎可以单独出现,也可与其他症状合并出现。
②环形红斑:皮疹为淡红色环状红斑,中央苍白,时隐时现,骤起,数小时或1~2天消退,常分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染后较晚出现。
③皮下结节:为稍硬、无痛性小结节,位于关节伸侧的皮下组织,尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处,与皮肤无粘连,表面皮肤无红肿炎症改变,常与心脏炎同时出现,是风湿活动的表现之一。
④舞蹈病:常见于4~7岁儿童,为一种不自主的躯干或肢体动作,面部表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌。肢体表现为各方向无节律的交替动作,激动兴奋时加重,睡眠时消失。
⑤其他症状:可出现多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛等。有肾损害时,尿中可出现红细胞及蛋白。

辅助检查


(1)实验室检查:咽拭子培养链球菌阳性及抗链球菌溶血素“O”(ASO)阳性,提示患者近期内有A组乙型溶血性链球菌有感染。急性炎症反应物如红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)在急性期升高。血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70%。非特异性免疫指标如免疫球蛋白(IgM、IgG)、循环免疫复合物(CIC)和补体C3增高约占50%~60%。抗心肌抗体(AHRA)、抗A组链球菌菌壁多糖抗体(ASP)、外周血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)阳性也在风湿热诊断中具有较好的敏感性和特异性。
(2)心电图及影像学检查:对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P-R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎和心包积液。心肌核素检查(ECT)可发现轻症及亚临床型心肌炎。

并发症

风心病反复风湿热活动者或风湿热治疗过程中,易发生肺部感染,重症可致心功能不全,有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症。患者还可能合并冠心病以至急性心梗。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或激素及阿司匹林长期治疗有关。[2][3]

诊断鉴别

疾病诊断
(1)1992年美国心脏协会修订Jones诊断标准(如图1)。

(2)2002~2003WHO对风湿热和风心病诊断标准(如图2)。
鉴别诊断
1)类风湿关节炎:与本病的区别是关节炎呈持续性,对称性掌指、近端指间及腕关节等小关节受累为主,晨僵明显,类风湿因子及抗环瓜氨酸抗体等自身抗体阳性,骨及关节破坏常见,不积极治疗常出现关节畸形。
2)系统性红斑狼疮:与本病的区别主要是该病有特殊的皮疹,如蝶形红斑,可有肾及血液系统等多系统损害,患者血清中存在高滴度的抗核抗体、抗ds-DNA及抗Sm抗体等自身抗体。
3)强直性脊柱炎:该病有明显骶髂关节炎、脊柱炎和附着点炎表现,HLA-B27阳性,有家族发病倾向,而风湿热通常无上述表现;
4)结核风湿症:与本病的区别主要是有结核感染史,结核菌素皮试阳性,非甾体抗炎药疗效不佳,抗结核治疗有效。
5)亚急性感染性心内膜炎:该病有进行性贫血、瘀斑,脾肿大、栓塞,血培养阳性,而风湿热通常无上述表现。
6)病毒性心脏炎:与本病的区别主要是该病有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状,病毒抗体效价明显增高,有明显及顽固的心律失常。[3][4]

疾病治疗

治疗目标
包括: 1)清除链球菌感染,去除诱发风湿热的病因;2)控制临床症状;3)处理各种并发症,提高患者生活质量。
治疗措施
1) 一般治疗:
注意保暖,避免潮湿和受寒。急性关节炎早期应卧床休息,至血沉、体温正常后开始活动。有心脏炎者应待体温正常、心动过速控制、心电图改善后,继续卧床休息3~4周再恢复活动。
2) 消除链球菌感染灶:
青霉素是首选药物。对青霉素过敏或耐药者,可改用红霉素或罗红霉素。
3) 抗风湿治疗:
对风湿性关节炎,首选非甾类抗炎药,常用阿司匹林,开始剂量成人3~4g/日,小儿80~100mg/kg/日,分3~4次口服。对心脏炎,一般采用糖皮质激素治疗。为防止停用激素后出现反跳现象,可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿司匹林,待激素停用2~3周后才停用阿司匹林。抗风湿疗程,单纯关节炎为6~8周,心脏炎疗程最少12周,如病情迁延,应根据临床表现及实验室检查结果,延长疗程至病情完全恢复为止。
亚临床心脏炎的处理:既往无心脏炎病史,近期有过风湿热,无需特殊处理,定期追踪及坚持长效青霉素预防。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者如仅有轻微体征改变而实验室、超声心动图、心电图检查正常者,无需抗风湿治疗,追踪观察;而如上述检查变化明显且无其它原因解释,可试行2周的抗风湿治疗,实验室检查恢复正常,则不需进一步处理,如实验室检查仍不正常,可再继续抗风湿治疗2周后复查,若仍不阴转,又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者,需进行正规抗风湿治疗。
4) 舞蹈病:
避免强光噪音刺激,并加用镇静剂,如安定、巴比妥或氯丙嗪等。激素治疗有效,尤其适用于那些上述药物治疗无效或不能耐受的患者。血浆置换和静脉注射丙种球蛋白可作为试验性治疗。
5)并发症治疗:
心功能不全,应予小剂量洋地黄和利尿剂;如感染应针对不同病情,选择有效抗生素;代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。[1][2]

疾病预后


单纯多关节炎预后较好,绝大多数可获痊愈。大约70%的风湿热患者可在2~3个月内恢复。急性期65%左右出现心脏受累,如不及时合理治疗,70%可发生瓣膜病。

疾病预防

风湿热的预防包括一级预防和二级预防。
一级预防
即加强保健和卫生宣教工作,阻断A组乙型溶血性链球菌感染的传播,阻止风湿热的发生。具体措施包括:(1) 改善社会经济的状况;(2) 改善居住环境,避免人口稠密;(3) 预防营养不良,开展体育锻炼,增强体质,提高抗病能力;(4) 防寒、防潮,积极预防上呼吸道感染,彻底治疗链球菌感染的急慢性病灶;(5) 卫生宣教。
二级预防
是预防风湿热复发或继发性风湿性心脏病。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药:应视病情每1~3周肌注上述剂量一次,至链球菌感染不再反复发作后,可改为每4周肌注一次。对青霉素过敏或耐药者,可改用红霉素0.25g,每日4次,或罗红霉素150mg,每日2次,疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出,阿奇霉素5天疗程方法,16岁以上患者第一天500mg/d,分两次服,第2~5天250mg顿服,经上述足疗程治疗后,可继用红霉素0.5g/d或磺胺嘧啶(或磺胺噻唑)0.5g,一日一次(体重<27kg者),或1g,一日一次(体重≥27kg者)作长期预防。要注意多饮水,定期复查血象,以防白细胞减少。根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留决定继发预防期限。对单纯关节炎,预防期限可稍缩短,儿童患者最少至21岁或持续8年,成人患者最少5年。年幼患者、有易感倾向,反复风湿热发作,有过心脏炎或遗留瓣膜病者,预防期限最少10年或至40岁,甚至终身预防。对曾有心脏炎,但无瓣膜病遗留者,预防期限最少10年,儿童患者至成年为止。< p="">

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