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王海斌 三甲
王海斌 副主任医师
山东大学第二医院 关节外科/运动医学科

滑膜皱襞综合征

      膝关节滑膜皱襞是胚胎时期存在的滑膜隔,胎儿后期却开始退化,称为膝关节发育中的残留组织。按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。膝关节滑膜皱襞常因剧烈运动、创伤、炎症等引起膝关节疼痛和一系列功能障碍,称为膝关节滑膜皱襞综合征(Plica Syndrome)。内侧皱襞异常时,可越过髌骨关节面内侧脊,被挤压于髌、股骨之间,产生所谓的内侧皱襞综合征。临床表现主要为膝内侧痛,膝关节活动时可有髌骨异常抖动。本病多见于青壮年。本病经治疗可获得良好的效果,治疗可分为非手术疗法和手术疗法。 山东大学第二医院关节外科/运动医学科王海斌

一、滑膜皱襞的组织学发生

      关于滑膜皱襞的成因,学术界尚存在分歧。存在先天变异,损伤性炎症产生纤维素粘连,滑膜的反应性修复等多种观点。

    各种观点中,先天变异学说得到普遍认可。这一理论认为在胚胎早期,膝关节分为内侧、外侧和髌上3 个腔室,腔室之间有隔膜分开,隔膜为疏松弹性纤维组织。胚胎3个月时,隔膜退化,3个腔室开始融合。若隔膜退化不完全则形成滑膜皱襞。

二、滑膜皱襞的分类

    习惯上将滑膜皱襞分为4种类型:髌上皱襞、髌下皱襞、髌内侧皱襞和髌外侧皱襞。其中最常见的为髌下和髌上皱襞。髌内侧皱襞较前二者少见,但易引发临床症状,故成为临床研究讨论的重点。髌外侧皱襞较为少见。

三、滑膜皱襞综合征的主要病因

(1)直接创伤,皱襞受到钝性撞击。

(2)间接损伤,运动过量,膝关节被迫反复屈伸、扭转,皱襞受到牵拉及髌股关节面的反复挤压、摩擦。

(3)膝内其他病变引发慢性炎症,累及皱襞。这些因素使滑膜皱襞炎性变而充血水肿,久之则增生、肥厚、纤维化,失去原有弹性。膝关节屈伸活动时,纤维化的皱襞不能随之变形拉长,形成对股骨髁的机械性刺激,轻者在股骨髁边缘的滑膜出现继发性炎症,重者导致髌骨及股骨髁软骨的蚀损。在发病早期,症状多来自发炎的皱襞本身;晚期的症状则多由皱襞受牵拉引发的纤维化和关节软骨的损伤所致。

(4)滑膜皱襞变异,粗厚、宽大、纤维化,质较硬而缺乏弹性,大部分人认为此种皱襞更易发生病理变化,导致临床症状的产生。

四、膝滑膜皱襞综合征的临床表现

1)患侧膝关节无力,活动时腿打软,上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现;

2)膝关节内侧疼痛,跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重;

3)伸屈膝关节大于45°时有关节弹响声;

4)病人有不同程度的股四头肌萎缩,膝关节肿胀、积液,伸屈活动时条索在股骨内侧髁上滑动,用手可触觉滑膜皱襞跳越股骨内髁和一闪而过的髌骨抖动

5)膝关节过屈或过伸试验阳性;

6)麦氏征阳性;

7)压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。

五、辅助检查

    当明确诊断较为困难时,可借助于影像学检查和关节镜探查。X线片通常无阳性发现,普通CT对皱襞的诊断无明显作用。

    MRI:能较好的显示皱襞的序列为梯度回波T2加权像、压脂T2加权像和质子密度加权像。在关节液不充足时,可采用关节造影,注射显影剂扩张膝关节,使皱襞显像更为清晰。在MRI中皱襞显示为低信号的带状或线状影,位于高信号的关节液中。髌上皱襞在矢状位最易显影,常呈带状低信号结构,位于髌骨后方上部。髌下皱襞呈线性低信号结构,在矢状位位于ACL前方,与之平行。髌内侧皱襞在轴状位和矢状位的T2加权像最为清晰,如进行关节造影则效果更佳。

关节镜检查:滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分,常易混淆。因此,滑膜皱襞综合征的最后确诊,常需借助关节镜检查。大部分滑膜皱壁是在进行关节镜下其他手术时发现的。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞,或附于髌上囊,或与ACL并行,或夹于髌股关节间,宽大的皱襞可包裹股骨髁之上,甚至关节腔分隔成两个腔室。

六、鉴别诊断

    诊断滑膜皱襞综合征宜采用排除法,逐步排除其他膝部病变,如伸膝装置损伤、髌股关节炎、半月板损伤等。但因其临床表现与其他膝部病变较相似,鉴别诊断较为困难,需综合病史、体征分析。

1)皱襞综合征与伸膝装置损伤鉴别:前者病程较长,多自青少年时期开始发病,间断性出现症状,逐渐加重;后者多有过量体力活动或运动史,各年龄段均有发病。临床查体结果比较:前者髌缘可触及条索,有压痛,伸膝装置紧张时压痛减轻或消失,后者可触及髌周伸膝装置肿胀、压痛,紧张时仍无缓解;前者髌骨研磨试验,可感髌股关节间条索弹拨及疼痛,后者则可为阴性;前者髌骨抽动试验结果呈阳性,后者多为阴性。二者下蹲试验结果虽都为阳性,但前者多在30°60°之间产生疼痛。

2)皱襞综合征与髌股关节病鉴别:前者多自青少年时期开始出现症状,病史长者可导致髌股关节病;后者发病年龄偏高。在临床症状方面,疼痛症状非常相似,但前者频发清脆弹响,后者多无弹响,重者出现摩擦声;前者可间断出现轻度关节肿胀,后者不伴他病时多无关节肿胀。临床查体发现,两者压髌、磨髌试验结果虽都可为阳性,但前者可触及髌缘条索压痛,磨髌时可感髌股关节间条索弹拨,后者仅为髌骨压痛,磨髌时髌股关节粗糙不平感。

3)皱襞综合征与半月板损伤鉴别:前者多有过度运动史,可无明确外伤史,后者多有急性外伤史。临床症状方面,前者疼痛多为慢性钝痛,轻者仅为不适感位置可在髌上或关节线上方;后者在外伤急性期疼痛明显,转为陈旧性时可缓解,但每遇绞锁后加重,位置在内外侧关节间隙。前者有多种清脆弹响,可为咿呀声、短促声和噼啪声等,位于膝前髌股关节间;后者则为低沉、闷响。前者频发假性绞锁,仅为弹拨感,不需解锁;后者偶发绞锁,不易解锁,甚者无法自行解锁。

4)皱襞综合征与髌下脂肪垫炎鉴别:本病是由于髌下脂肪垫病理性肥大而受到髌股关节的挤压产生充血、水肿等炎性反应引起的疼痛,当膝关节伸直时脂肪垫受到髌股关节挤压而引起疼痛,其压痛点在髌下脂肪垫处。

七、治疗

    保守治疗:主要有休息、局部理疗、封闭、口服非甾体类抗炎镇痛药物、加强股四头肌功能锻炼等方法,可起到减轻炎症反应、改善症状、减缓滑膜的病理改变等作用,但不能去除病源,一旦诱因再次出现,病人的症状、体征将再次出现并加重。

    手术治疗:采取保守治疗无效的患者,应及时选择进行手术治疗,关节镜下切除病理状态的皱襞。特别是那些炎性变、肥厚、纤维化而失去弹性的皱襞,临床症状明显,关节镜手术切除后往往取得理想的疗效。及时切除病理状态的皱襞,避免其导致膝关节内其他结构,特别是关节软骨的继发损伤。切除皱襞时,应从其附着部切除其全长,使之完全去除,如仅从中部剪断,皱襞可自行愈合,再次出现症状。

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王海斌
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