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原创 掌骨骨折 怎么治疗? 最全攻略

王海华 副主任医师 北京积水潭医院 手外科
2018-07-08 6886人已读
王海华 副主任医师
北京积水潭医院

一 掌骨骨折最常发生的部位:
1 第五掌骨颈,多因拳击致伤,多为粉碎性。主要表现为骨折处背侧成角畸形,X片上好似‘低头’。有时伴有第四掌骨颈骨折。
2 第五掌骨基底附近的骨折,受伤机制同颈部骨折,有很多种类型,多为粉碎性。最简单的是基底部骨折,骨折部位成角畸形。严重点的,第五掌骨基底粉碎,涉及掌骨基底的关节面。再重的病例,合并第五腕掌关节脱位和第四掌骨基底或者第四掌骨干的骨折。有些特殊病例,骨折没有出现在第五掌骨基底,而是出现在钩骨背侧,这类损伤,一定存在脱位或者半脱位,常合并第四掌骨基底骨折。
3 第四掌骨干,一般呈大斜形或者螺旋形。
4 第一掌骨基底附近的骨折,类似于第五掌骨基底。最轻的也是基底部的简单骨折,骨折成角畸形,多数向桡侧和背侧成角。严重的是第一掌骨基底的粉碎骨折,涉及关节面。有种特殊类型的骨折,骨折线经关节面同时出现第一腕掌关节半脱位。

二 手术治疗原则
1 有脱位的,必须手术治疗。
2 骨折累及关节面且关节面有明显‘台阶’的,必须手术治疗。
3 手指出现旋转畸形的,应选择手术。
4 骨折成角过大或者移位显著的,应选择手术。
5 年龄较大、一般身体状况无手术禁忌的,建议手术。
6 手术时机,一个月内手术都不能算是耽误,但两周内是最佳时机。掌骨干部的骨折,可以放宽到一个多月甚至两个月。有些病例,耽误了手术时机,需要评估手术的利弊。伴有脱位的骨折,在没有出现创伤性关节炎之前,可能都该手术治疗。

三 保守治疗注意事项
1 简单的、稳定的、没有任何移位和成角的骨裂,应该保守治疗。移位或者成角不明显的掌骨骨折,可以选择保守治疗。有些骨折从X片上看似‘简单’,但可能不适合保守治疗。手指的外形永远要比片子上的骨折形态重要!
2 保守治疗的方法:石膏固定(中医用夹板),有条件的可以用可塑形材料支具固定,自费,但比较舒适。
3 石膏固定后,一般满一周和满两周时拍片,以防骨折端‘跑位’,耽误最佳手术时机。
4 骨折固定满两周后,因骨折端出现纤维连接,一般情况下,骨折不太容易‘跑位’。可以满四周和六周时再拍片。
5 一般情况下,保守治疗满六周开始功能练习。
6 关于整复,俗称‘捏骨’或‘捏拿’,只有很少的病例有这样的机会,一般限于伤后3天之内。整复后,用石膏(夹板、绷带卷等)维持相对满意的骨折对合,需要定期拍片及时发现位置变化。绝大多数的骨折不适合做整复:一是因为根本做不到复位,或者复位后完全无法用石膏维持,二是整复大概率在做坏事,可能让骨折移位或者成角更加严重并增加软组织损伤。因恐惧手术而过度追求整复,可能耽误手术时机,影响最终功能结果。

三 手术治疗方法
首选内固定次选外架固定,内固定中,首选板钉内固定次选克氏针。只有在操作上无法使用板钉内固定的,才会使用克氏针和外固定架。这跟手术后功能恢复有关。单纯的克氏针固定,一般用到2-3根,尾端留在皮外,将来拔除方便,不用手术。外架固定一般都与克氏针一起使用。骨折都是自己长上的,错位和成角的骨折一样可以畸形愈合。医生能做的只是把骨折的移位、成角和脱位纠正并可靠固定。其中,板钉内固定最为牢固有效,允许术后早期功能练习,获得相对满意的功能结果。

四 功能练习的相关事项
1 一般情况下,保守治疗满六周,开始主动练习伸直和握拳。因为屈伸力量的不同,伸直比起屈曲更难练,这在指骨骨折,尤其是接受手术治疗的指骨骨折的病例中特别明显。
2 所谓主动练习,是指不加外力不碰其它物体,完全依赖伤侧肢体发力所做的练习。
3 具体地,固定满六周后,早晚各练习半个多小时,做全力的伸直和握拳动作,每次坚持5-10秒。需要克服疼痛,不能因为疼痛而担心骨折出问题。疼痛来自关节僵硬,不是骨折有错位!严格的主动练习,不会引起骨折松动。
4 如此主动练习满两周,即满八周后,应该加上被动练习,被动练习与主动练习交替。每天早晚各练习一小时。
5 所谓被动练习,是指用另一只手或者别人帮忙,按压关节,期望进一步增加关节活动度。被动练习,力量上需要循序渐进,一次可以按压2-3分钟。被动练习的作用:一是让关节够到主动练习无法达到的关节角度,二是强行让患者适应克服关节僵硬带来的疼痛,更有效地做主动练习。

6 所谓被动练习和主动练习交替:先被动按压关节,需要承受一定的不适或疼痛感,否则无效。按压2分钟后,患者主动用力让关节努力达到刚才按压到的角度,全力忍疼,一次5-10秒,喘口气再做,做上5次。以上算是一个循环。被动练习是手段,主动练习才是结果。
7 上述指导适用于一般情况,具体做法,应以医生交待为准。
8 年老患者,外固定的保守治疗后,关节极易僵硬,关节活动恢复困难,应适当提前主动练习时机,而不是延后!
9 掌骨两端没有移位或成角的骨裂,功能练习时机,应该提前1-2周。
10 掌骨骨折板钉内固定手术后,一般会用掌侧石膏保护,术后第二天就应该在石膏内主动练习伸直,全力忍疼,一次坚持5-10秒,开始时早晚各练习10分钟就行,逐渐增加练习时间。
11 手术后一般3-4天换药一次,手术后满半个月左右去石膏拆线。
12 拆线后,除了继续练习伸直,要加上握拳的主动练习。只是练习,不可以使用伤手。有效的练习,早晚各一个小时足够。
13 手术后的主动练习,一般很难做到充分的握拳。手术后满四周,可以开始加被动练习,被动主动交替。被动练习,力量要循序渐进,一次2-3分钟。具体做法同前述。

14 需要强调,手术后练习的时机、方法和力度,你的手术医生最有发言权,这与骨折碎裂情况和手术中固定是否牢固有关。因此,应以手术医生指导为准。
15 一般情况下,骨折后不论是否手术,满两个月,手指活动度应该完全或者接近正常,后面的事,就是等待骨折完全愈合,伤手恢复正常使用。
16 掌骨骨折愈合的平均时间为三个月左右。骨干部骨折比骨两端的愈合时间要慢2-4周。伤手何时能够恢复正常的受力,需要听从医生的指示。
17 现实中,见到的多是功能练习过于保守。提醒那些功能恢复落后一般进程太多而又不敢加大练习力度的患者:骨折不愈合还有手术的机会,关节僵死了,将来连手术的机会都没有!
18 用克氏针固定,和或,用外固定架固定的掌骨骨折,手术后一般不能早期功能练习,需要拔针或拆架后才能开始。去除时间一般在手术后满六周。因此,这两类术式的患者,功能恢复的时机和状态比板钉固定的要晚四周左右,最终平均结果肯定也差。
19 每次练习之前,可以用温热水加中药泡手几分钟,能够减轻疼痛和僵硬,提高练习效率。手部有伤口和‘针眼’的不能泡手。
20 功能练习建议早晚各做一个时段,其它时间休息,以利肿胀吸收。过度的练习,可能加重肿胀最终影响练习进程,也可能造成骨折端松动影响骨折愈合。

五 要点补充
1 掌骨骨折,保守治疗的优点是不开刀少花钱,手术治疗的优点是能早期功能练习,且有满意结果的确定性。因此,手术适用范围的扩大,也是非常合理的建议。
2 年龄越大,越应选择手术(不能耐受手术者除外)。年长者比起年轻人,石膏固定后关节容易僵硬,功能恢复相对困难。
3 掌骨干部的骨折,绝对适用板钉内固定。克氏针固定不如不做。
4 观察掌骨骨折对手指造成的旋转畸形非常非常重要!手指伸直时是看不到旋转畸形的,只有在做握拳的动作过程中才能观察得到,完全握拳时就很明显了。当然,刚骨折时一般很难做到完全握拳。观察手指有无旋转,在指骨骨折的病例中更加重要。
5 看X片,不能只看骨折的错位和成角,要先评估拍片时伤手摆放的体位是否正确,否则应该重拍。这一点,在指骨骨折病例中更加重要。
6 功能练习,说的都是有效的练习。练习过程中,尤其是开始时,没有体会到疼痛和劳累,估计都是无效练习。练习的总体原则,要追求质量,不要追求数量和时间。即使是最为标准的练习,也会有第二天早晨感觉明显退步的现象,这很正常。可能十几岁的青少年没有这样的体会,但是年龄越大感觉越是这样,甚至到进三退二的程度。没关系,继续按计划进行。

7 凡是骨折病例,没有自然而然的功能恢复,人人都要经历艰苦的功能练习过程。固定时应该严格固定,该练习时就要认真吃苦奈疼。因为怕疼延误了最佳练习时机,后果无法挽回。人群中,人与人的疼痛敏感度相差极大,这可能决定了最终功能结果。在这里,鼓励一下对疼痛比较敏感的患者:开始练习的头几天,疼痛比较剧烈难忍,但请记住,不会总是这么疼!坚持下去,随着关节和组织越练越软,疼痛就会越来越轻。
8 年长患者,从伤后第一天起,就要注意肘关节尤其是肩关节的活动。稍微一个不注意就会遗留肩关节的僵硬疼痛和活动受限。
9 关于肿胀 这是很多患者特别在意的事情。
⑴ 骨折后当然会局部肿胀,甚至出现大片瘀紫,这是骨折端出血所致。肿胀程度由出血量决定。手术后刀口周围肿胀也很正常。人体组织有清除血肿的能力,如果软组织条件好,两三周就能消肿。切开复位的骨折,手术本身会破坏部分软组织,因此,消肿时间会更长,术后两个月仍有轻度肿胀也不用奇怪。
⑵ 功能练习尤其是被动练习开始时,局部肿胀会反弹,这是正常现象!固定时间长了,关节和肌腱周围会出现粘连,功能练习,就是要一点一点地把这些粘连拉开拉断,就会伴随微小出血导致肿胀反弹,只要肿胀反弹不是特别明显就行。如果肿胀反弹过快,可能是练习过度:一是练习力量过大,二是时间过长。我们期望的是,练习造成的微出血与组织吸收达到平衡,这样才能按计划练习。再继续下去,出血渐少,肿胀渐轻直至消除。
⑶ 不论骨折是否顺利愈合,功能恢复差的病例,都有共同的表现:手和腕僵硬并且伴随肿胀!不仅是骨折的那列手指,其它手指包括腕也是如此。这些病例,都是由于各种原因,没有做好甚至没能去做我们所要求的功能练习。这种肿胀是水肿,跟骨折端没有任何关系!肢体的血液循环,尤其是淋巴循环,离不开手部正常并且充分的屈伸活动,长期没有做这样的活动,就会出现水肿。这样的肿胀,如果及时补救,部分患者还有机会,如果水肿继续发展成纤维性固定僵硬,谁也帮不了。

10 板钉取出时间,一般在手术后6-12个月。即使晚几个月可能也没关系,如果手术后三年了想起来要取,估计没有医生会接手这个手术。跨关节固定的,因为存在微动钛板容易断裂,应该早期取出。
11 一般情况下,在哪个医院做的手术,还回哪个医院取。因为不同的医疗器械公司的产品,螺丝钉的尺寸和尾帽形状不同,取出所用的改锥很可能不一样。
12 板钉的取与不取 板钉永久留在骨内,骨的强度无法完全恢复正常。因此,年轻人建议取出,年长者可以不取。取与不取,差别不很显著。跨关节的板钉必须取出,螺丝钉过多建议取出,关节内的板钉,如果术后功能很好,建议不取。
13 现在使用的板钉,一般都是钛合金材料的。确定是钛合金板钉,不影响安检和核磁检查。
14 刀口拆线后,3天左右即可着水,克氏针拔除后4-5天可以,外架螺纹针针眼较粗,取出后一周左右才行。如果是长时间泡在水里,都需要延后几天,需要谨慎。
15 皮肤软组织完好的掌骨骨折,选择了正确的治疗方法,大概率能够完全恢复正常功能。掌骨骨折的总体效果,比起指骨骨折要好很多。手术后不愈合的非常少见。手术后更多的问题可能是掌指关节屈曲受限。在二次手术取板时还有机会改善,前提是,手术医生要专业和用心。
16 本文论述均对14岁以上病例。严重开放伤合并神经血管肌腱损伤的病例,也不能照搬本文论述。

六 结尾
本文字句不够精炼,多占用了阅读者几分钟时间。
希望受伤疼者,有信心有心情,克服眼前困难,早日康复。
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北京积水潭医院 手外科 王海华

本文系王海华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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王海华 副主任医师

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