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副主任医师 副教授
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医学科普

帕金森专科医生的临床笔记三:老年帕金森病患者该不该做DBS手术(原载于微信公众号“PUMCH帕友家园

发表者:王含 801人已读

门诊实录:

一个73岁的女性患者,病史9年了,最近频繁来诊,自觉药效减退和持续时间变短。起效也比较慢,需要接近一小时。开期有时有轻度异动。夜间翻身也有困难。目前用药:美多巴1/2# 4/日,珂丹1/2# 4/日,息宁1/2# 1/晚,森福罗0.25mg 3/日,金刚烷胺1# 2/日,司来吉兰1# 1/日。关期查体:步入,行走缓慢,后拉后退3步。四肢肌张力高,双手、双足的精细动作完成均明显小幅,左侧为著。北京协和医院神经科王含

问题焦点:

我建议患者考虑DBS手术,患者顾虑重重。。。。。。

讨论:

    虽说帕金森病是老年常见病,但是每次面对七十岁以上的老年患者时,都总要更加谨慎。原因有二:第一,如果是刚得病,那么在未来五年内能做手术的机会不大。过了75岁(中国DBS手术专家共识多数以75岁为手术年龄的上限),手术机会明显降低,生活质量的保障几乎完全靠药物。因此无论在起始用药,还是过程中调药都需要考虑更多。第二,如果得病已经有些年头了,临近75岁,需要把握DBS手术时间。因为一旦错过了,不仅后面药物调整的难度加大,带来的收益也是相对有限的。这个患者刚好属于后一种情况。

  • 是不是DBS适应症?

2012年《中国帕金森病DBS疗法专家共识》的适应症描述包括以下几个方面:1.诊断符合原发性帕金森病诊断标准;2.病程5年以上(震颤型可适当放宽至3年以上);3.年龄不超过75岁(个别情况可放宽至80岁);4.已经达到最佳药物治疗的标准,但仍不能满足疗效,或出现药物难以控制的运动并发症;5.关期HY为2.5-4期;6.有合理的手术预期;7.没有不适合手术的共病(如难以控制的精神类疾病、严重的认知功能障碍等)。

该患者诊断明确,病史9年,年龄73岁,药物治疗调整已经达到最佳,关期HY2.5期,没有不适合手术的情况,完全符合DBS的手术指征。但是,患者顾虑在何处呢?经过与患者反复深入沟通,患者和家属都觉得当前情况尚可接受,希望再等等看。那么,就是还能等呢?

  • 是否最佳手术时机?

手术根据轻重缓急一般分成几类:急诊手术——来势汹汹,生命攸关,不做手术就可能没命了,例如各种严重外伤、消化道大出血等等;择期手术——相对来说比较和缓,该做,但是可以选个“黄道吉日”啥的让天时地利人和都占全了,例如胆囊结石手术、脑积水手术等等;还有一种是限期手术——其实是有时间窗的择期手术,过了时间窗手术最佳时机也错过了,术后效果都会因此打折扣,例如DBS手术。

我常常把帕金森病患者DBS手术的时间窗称为“一脚门里,一脚门外”。从帕金森病患者开始出现运动并发症开始需要调整用药,患者就已经开始向时间窗靠拢。而当患者开始出现认知功能的减退、平衡开始出现问题、精神情绪开始有药物不可控的趋势,手术时间窗也要面临关闭了。时间窗多长是因人而异的,长则4、5年,短则1、2年,取决于患者的年龄、合并疾病等多种因素。

对于老年患者,在70-75岁这几年如何处理,除了上述适应症把握之外,

这种情况是不能盲目比较的。患者群里的各种信息经常会给患者带来很多错觉:看到疗效好的就会低估疾病的进程,看到疗效不佳的就会高估某种治疗的风险。其实每一个帕金森病在共性上是相似的,但是在疾病进展速度、药物不良反应等方面,的确各有各的不同。因此,帕金森病的治疗十分强调个体化,即便用同一种药,每一个患者也都可能存在着不同。DBS手术,更加要个体化评估,综合考虑每一个患者所面临的获益和风险,才有可能作出最为正确的选择。

  • 老年人DBS是否收益有限?

有研究以65岁做为年龄分界,分为<65岁组和>65岁组,回顾性入组了在基线时UPDRS评分匹配的患者各20例,比较术前、术后1年和术后2年时运动障碍评分(UPDRS-III)、药物减量程度(LEDD)、生活质量(PDQ-39)、照料者负担(ZCBI)的变化,发现两组患者术后均可得到相似的获益。

美国的一项研究回顾性评估了37例70岁以上DBS手术帕金森病患者的术后长期随访结果。本组患者的评估DBS手术年龄为73.45岁,术后平均随访了42.2个月(4-70个月)。结果显示,患者的运动障碍评分(UPDRS-III)和药物减量程度(LEDD)都有明显的改善,提示70岁以上帕金森病患者进行DBS手术的有效性。

美国同一个中心的另外一项长达7年的DBS随访研究,进一步比较了老年PD患者70岁)和年轻PD患者(<70岁)的获益。在这组151例患者中,老年患者占24.5%。两组患者在运动障碍评分(UPDRS-III)和药物减量程度(LEDD)方面没有显著差异,提示老年PD患者在DBS术后可以得到明确获益。

  • 给老年患者朋友的DBS手术建议

老年患者做不做手术有很多考虑的出发点:经济花费、是否会拖累子女、手术的风险等等。。。考虑这些都有必要,但是我想提醒的是要考虑自己的预期寿命及设想的生活质量。这其实是在衡量未来生命的长度和宽度。虽然我们谁都无法明确预知是否一定能看到明天的太阳照常升起,但是中国老年人口的健康统计数字显示,中国女性人口平均寿命为77.6岁,男性为74.6岁。假使预期寿命允许做一个五年计划,生命的宽度就成为幸福指数主要的影响因素。五年中,帕金森病仍然会继续发展,药物调整将捉襟见肘,而且面临着老年用药的各种合并用药风险。这意味着,药物治疗已经达到瓶颈期,为了减少不良反应,甚至还需要做一些药物的减法,生活质量的下降将在所难免。经过严格评估后的DBS手术决策将可能改变这一局面,提高未来数年的生存质量。

在老年患者进行手术评估时,必然是规范和严格个体化的,需要更加充分地和患者本人以及家属沟通获益预期与风险。

做,还是不做,这是个问题。

最佳的答案不是做或不做,而是选择了最适合您的方式,没有遗憾。

 

参考文献:

1. Hanna JAScullen TKahn LMathkour MGouveia EEet al. Comparison of elderly and young patient populations treated with deep brain stimulation for Parkinson's disease: long-term outcomes with up to 7 years of follow-up. J Neurosurg. 2018 Sep 28;131(3):807-812. 

2. Mansour Mathkour, Juanita Garces, Tyler Scullen, Joshua Hanna, Edison Valle-Giler, et al. Short- and Long-Term Outcomes of Deep Brain Stimulation in Patients 70 Years and Older with Parkinson Disease. World Neurosurg. 2017 Jan;97:247-252.

3. Atul Vats, Amit Amit, Paresh Doshi. A comparative study of bilateral subthalamic nucleus DBS in Parkinson’s disease in young versus old: A single institutional study. J Clin Neurosci. 2019 Aug 31. pii: S0967-5868(19)31202-0.


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发表于:2020-01-28 10:59

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