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医学科普

帕金森专科医生的临床笔记四:体位性低血压的诊断和治疗(原载于微信公众号“PUMCH帕友家园”)

发表者:王含 1229人已读

前一段时间,同事的妈妈来医院住院了。她诊断帕金森病多年,在我同事的精心药物调整下,运动症状其实控制的还可以,最主要的问题是出现了严重的体位性低血压。因为体位性低血压的缘故,患者活动非常受限制。北京协和医院神经科王含

 

如果说帕金森病的药物服用很复杂,那么在处理体位性体血压的时候只有更复杂!在这里跟大家分享一下,帕金森病患者出现了体位性低血压之后,该用一种什么样的思路去认识和处理?

 

帕金森病患者出现血压的波动是并不少见的,文献中报道的比例约20%50%。这些血压的变化包括体位性低血压、卧位高血压、餐后低血压这几种比较常见的表现形式,其中体位性低血压是最为常见的,大约见于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出现的体位性低血压通常都是无症状性的,或者症状比较轻微,有时是在检查中无意才发现的。一般测量时先安静平卧3-5分钟,快速起立后测量直立1分钟和3分钟的血压,比较卧位和立位的变化。神经源性体位性低血压的标准是:收缩压30mmHg,或舒张压15mmHg。


【诊断和鉴别诊断】

出现体位性低血压,通常从医生的角度会考虑很多的问题,首先就是诊断和鉴别诊断方面。有一种病,叫多系统萎缩,临床也可以表现为帕金森综合征,需要与帕金森病进行鉴别。一般来讲多系统萎缩很早期就出现体位低血压,并且症状非常明显,通常患者都有很明确的站立位头晕,甚至站立的时候出现晕厥。而帕金森患者就相对来说症状轻微得多,大多数没有明确的症状。

 

除此之外,医生还要考虑体位性低血压是不是其他原因导致的,比如说药物。有些药物,例如抗帕金森病的药物、降压药、利尿药、还有一些前列腺的药物都有可能会有体位性低血压的副作用。这些都是在后面处理的时候,医生都会相应的采取措施的。

 

【处理】

在诊断了是帕金森病的体位性低血压之后,从治疗角度一般来说分为药物治疗和非药物治疗两大方面。大部分的情况下患者都会习惯于医生给药患者吃,吃完了之后症状就见好,但是对于帕金森病的体位性低血压来说不是这样的。医生的处理原则并非首选药物治疗,而是首先进行非药物治疗的干预,必要的时候才会考虑使用针对体位性低血压的药物。

 

1.检查合并用药:医生首先会先审视一遍当前患者合并的所有用药,叫做合并用药检查,以发现上述可能会有体位性低血压副作用的药物,停用或调整这些药物的使用剂量。因此需要患者在就诊的时候尽量提供所有当前使用的药物,必要的时候还需要请药师协助进行药物的排查。

 

2.评价共病。有些共病会影响体位性体血压,比如严重的便秘,这在帕金森林病患者当中也是非常常见。便秘时患者就会屏气用力,这种用力的形式叫做Valsalva动作,非常容易加重体位性低血压,甚至出现晕厥。因此,需要给予适当的便秘药物治疗。

 

3.饮食调整。摄入过多的碳水化合物容易加重体位性低血压,尤其是加重餐后的低血压,所以建议患者少食多餐。

 

4.足量液体摄入。体位性低血压患者需要保证足够的容量,为此需要摄入足够量的液体。假如液体不足,例如发烧、进食差、腹泻等情况会带来体内液体的丢失,也会加重体位性低血压的发生。建议患者适当的增加液体的补充,每天要喝足够量的水分,必要时口服补液或静脉补液治疗。有些帕金森患者还有一些尿频尿急的问题,他会特别主动的限水,限水的动作和习惯了会带来体位性低血压的加重,所以还是应该要嘱咐患者有足够量的液体的摄入,甚至可以喝一些淡的盐水。咖啡和酒精会有利尿作用,也会带来容量不足的问题,加重体位性低血压。所以患者如果有喝大量咖啡、饮酒的习惯,尽可能要戒除。

 

5.肌肉锻炼。通过锻炼,加强下肢肌肉的力量,可以避免患者在站立位时的下肢血液瘀滞,增加回心血量,改善体位性低血压。

 

6.辅助工具。例如弹力袜,据报道它能够升高血压达到15mmHg20mmHg。选择的时候需要注意,短的弹力袜适合下肢静脉血栓,比较长的比较紧的弹力袜才是对于体位性低血压的患者有用的。如果觉得弹力袜不舒服,也可以考虑使用腹带,也能够辅助增加回心血量。

 

7.药物治疗。这些非药物治疗调整都不能够达到治疗目标的时候,就要启动药物治疗。另外一个启动药物治疗的标准是患者站立位的血压的收缩压低于75mmHg

  • 2019MDS颁布的最新的非运动症状治疗的循证医学证据更新提示,目前循证医学证据比较充分的药物是屈昔多巴。它是去甲肾上腺素的前体药,在体内经过内源性芳香氨基酸脱羧酶(aromatic amino acid decarboxylaseAAAD)转化,可以变成去甲肾上腺素,因此可以改善因为交感神经的神经功能障碍带来的体位低血压。理论上多巴脱羧酶抑制剂(例如卡比多巴)因此有可能会减弱屈昔多巴的疗效,但事实上只有当卡比多巴使用剂量200mg时才会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素,而日常处方剂量并不会达到如此高的剂量,因此日常使用的复方左旋多巴中的卡比多巴并不会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素从而发挥疗效。1989年日本批准了屈昔多巴在PD、多系统萎缩(multiple system atrophyMSA)以及家族性淀粉样神经病中的nOH治疗。2000年批准扩大适用范围,可用于透析后症状性低血压。2014年,屈昔多巴通过FDA特殊快速通道获批(特殊快速通道旨在加快那些用于治疗严重或潜在危及生命疾病的尚未满足医疗需要的药物审评),被批准用于神经源性体位性低血压的治疗。使用时按照滴定的原则从小剂量逐渐递增,一般的范围是每次100600mg,一天三次。它的副作用包括头晕、头疼等,相较于米多君,屈昔多巴不显著升高卧位血压,但也会出现卧位高血压的问题,需要在治疗的过程中观察。

 

  • 另外一种临床比较常用的药物是α受体激动剂——米多君。米多君使用的历史比较长,但是在最新的循证医学证据的指南归纳当中,发现它的证据还不够充分,需要更进一步研究。使用的时候也采用滴定的方式,最大问题是容易造成卧位高血压。所以在使用米多君的时候一定要注意,不能够在吃了药之后躺在床上,一般在吃药之后的几个小时之内让患者尽可能的保持坐位、直立位或者是下地活动,当然前提要保证必要的安全性。吃完药就躺下,很容易造成卧位高血压的加重,甚至可能会带来其他的不良的后果。

 

使用升血压的药物的时候,一定要注意几个共性的问题:①要关注患者血压变化,包括卧位血压和站立位血压,前者帮助我们了解药物的副作用,后者帮助我们了解患者吃药是否能够达到预期效果;②服药的过程当中患者要注意合理的时间安排,白天避免仰卧姿势、避免在睡觉前4h服用药物以及抬起床头。

 

治疗帕金森运动症状的药物使用是技术活儿,治疗帕金森体位性低血压是良心活儿。吃药相对简单,但是各种护理的面面俱到的确是很考验耐心的。当前帕金森病的专科护理队伍不健全,这些事情只能交由家属承担,也的确是辛苦了!在此也呼吁未来有相应的经费和人员投入,让中晚期帕金森病患者活得更有质量!

 

参考文献:

[1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174.

[2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367.

[3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390
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[5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(6):635-645. doi: 10.1080/14656566.2019.1574746. Epub 2019 Feb 7. Review. PubMed PMID: 30730771.
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发表于:2020-01-28 11:04

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