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王鹤 三甲
王鹤 主任医师
广西医科大学附属肿瘤医院 妇瘤科

HPV阳性与宫颈癌(转)

近日,现代健康报刊登了《别将“HPV阳性”和宫颈癌划等号》一文,引起了社会大众对于HPV感染的广泛讨论与思考。对于健康人群进行体检,查出了HPV阳性,是否意味着有不洁性行为?该如何处理?需要再做什么检查?能否正常怀孕生子?
随着健康体检、孕检和宫颈癌筛查的日渐普及,越来越多的患者会向医生提出这些问题。随着近期HPV疫苗的热度不断提升,宫颈癌筛查以及相关话题再次被推到了风口浪尖。

HPV阳性带来的困扰和家庭纠纷
报道中有两例病人的情况比较典型,集中反映了HPV阳性结果给病人带来的心理负担。其中一位女性参加单位的免费体检,被查出高危型HPV52和56阳性,且报告单提示“高危HPV感染可导致恶性病变,最终可发展成浸润性宫颈癌”。这份体检报告让这位37岁的女士感觉到了问题的严重性,以为自己即将患上恶性肿瘤,联想到家人和孩子,她不禁潸然泪下,彻夜辗转难眠。
另一位女士的情况则是另一种情况,她被查出HPV阳性后,和丈夫在门诊处就起了争执,互相指责对方生活不检点。理由是因为丈夫查阅过一点资料,说HPV主要通过性行为传播,认为性伴侣多感染HPV的几率就会增大。
宫颈癌是妇女第二大恶性肿瘤,它最常见的类型是鳞状细胞癌。自从德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森明确了HPV(人乳头状瘤病毒)与宫颈癌的因果关系后,这个词就变得炙手可热。但对于广大女性来说,大有“谈虎色变”之势。尤其是HPV阳性结果,甚至造成了一定的恐慌。其实,对于HPV检测,我们要有几个理性的认识:

认识一:HPV感染到宫颈癌是一个长期、持续的过程
很多患者对于HPV阳性感到恐慌,以为自己得了宫颈癌,这样的过度恐慌是没有必要的。宫颈癌是目前唯一病因明确的恶性肿瘤,是可以预防、可以治愈的。我们需要做的就是尽可能早地进行诊断。患者从感染到发展成宫颈癌是一个非常漫长的过程,这期间部分病毒感染是可以被清除的,我们有足够的时间将癌变过程“阻断”或逆转。

从这张图片中我们可以看出,HPV导致宫颈癌需要经历“感染”、“持续感染”、“细胞学异常”、“高级别CIN”、“浸润癌”这五大过程,整个过程通常需要10-20年。高危型HPV持续性感染,有可能导致子宫颈上皮内瘤变(CIN),极少数患者进而会发展成宫颈癌。整个过程中,部分感染是可以被清除的,进而转为阴性。所以,HPV阳性患者也不用过于担心,这时候要做的是定期进行高危型HPV筛查,及时发现是否属于持续感染,再结合细胞学检查结果进行后续的诊疗。

认识二:检测高危型HPV才具有临床价值
临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型,事实上,检测低危型HPV容易造成误解,误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。目前已知的HPV亚型有近200种,绝大多数不会引起宫颈癌。部分HPV检测产品将低危型HPV包含在内,这是导致患者过度恐慌的原因。
世界卫生组织(WHO)、国际癌症研究机构(IARC)确认的宫颈癌相关的高危型HPV只有14种,分别为HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。研究发现,超过70%的宫颈癌由HPV16、18引起,与其它12种高危型别相比具有更高的患癌风险。因此,对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区,检测高危型HPV才具有临床价值。在检测高危型HPV的同时,对HPV16/18进行分型检测,能起到风险分层管理的作用。

认识三:HPV检测的目的在于发现病变,而不是查病毒
约80%女性一生中都会感染HPV,其中大多数都是一过性的,能够被自身免疫系统清除而不产生病变,只有高危型HPV持续感染才会引起宫颈的癌前病变和宫颈癌,也就是说感染不等于病变。

高危型HPV感染到宫颈癌的过程
因此,HPV检测是用于查找宫颈病变(如宫颈上皮内瘤变CIN2以上)的患者,单纯的查病毒很容易导致假阳性结果,一个好的临床HPV检测方法在保证对CIN2+的患者具有非常高的检出率的同时,应尽量减少因未经临床验证而无法确定临床检测阈值(cut off)而造成的高假阳性率。
CFDA在《人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》中明确指出,一项HPV检测技术如需获得审批,必须要有确定的cut off值,这是临床检测判定为阳性和阴性的界限。2013年WHO《宫颈癌筛查和管理指南》中,针对HPV检测cut off值的设定有具体建议,推荐高危型HPV检测cut off值≥1.0 pg/ml(相当于5000个拷贝/反应)。临床实践中使用未经过临床验证试验评估的HPV DNA检测方法易造成过度诊疗,引起一系列社会问题和医疗成本的增加。

小结
对于HPV检测有了是上述三点认识,患者遇到HPV阳性也无需恐慌,可先进行宫颈脱落细胞学检查,如果细胞学有异常,再进行阴道镜检查,有问题的话再进行第三步宫颈组织病理学分析诊断。如果细胞学检查正常,那只需要定期进行高危型HPV筛查即可。
进行HPV检测时,选择检测高危型HPV且具有临床检测阈值(Cut off)的产品是非常有必要的,保证检测结果的准确性。同时,考虑到超过70%的宫颈癌由HPV16/18引起,检测时把这2种型别和其它12种高危型进行区分,能起到很好的风险分层管理。
另外因为HPV阳性而去怀疑伴侣的忠诚,也是不可取的。虽然性传播是HPV感染的主要传播途径,但它的感染途径还包括密切接触、间接接触(接触感染者衣物、生活用品等)、医源性感染以及母婴传播。

注:部分内容摘自中国实用妇科与产科杂志。

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王鹤
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