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王慧欣 三甲
王慧欣 主任医师
北京儿童医院 新生儿中心

母乳性黄疸需要和哪些疾病鉴别?

我在好大夫在线和出新生儿专业门诊的时候,经常有家长朋友因宝宝黄疸迟迟不退咨询或就诊。其中母乳性黄疸是一个比较常见的原因。前边已经讲述母乳性黄疸的病因(与早发母乳喂养不足性黄疸的区别)。

母乳性黄疸多见于足月儿,纯母乳喂养,常紧接着生理性黄疸发生,也可在生理性黄疸减轻后又加重。多在生后7~14天出现,可延至生后3~4周甚至2个多月。呈轻到中度黄疸,范围涉及颜面、躯干、四肢近端,颜色鲜黄而非暗黄,孩子一般情况好,能吃能喝,大小便正常,体重增长满意,平均每天增长20~30g。此外还可以进行试验性的诊断,即停喂母乳3~5天后黄疸明显减轻或消退,重新喂母乳后,孩子可能又出现黄疸,但一般不会超过原来水平。并且要排除其他器质性病变(这一点非常关键),这时才可考虑为母乳性黄疸。

那么,在诊断母乳性黄疸前需要排除哪些疾病才不至于误诊或漏诊呢?

1、感染性疾病:

如新生儿败血症、脑膜炎、泌尿系感染、新生儿肺炎等,黄疸出现时往往伴有感染中毒表现,如发热、精神不佳、吸吮差或拒奶、或异常哭闹,易惊;尿色浑浊;呼吸道症状如咳嗽,喉中痰鸣,气促呼吸困难等。就诊时需要提供给医生是否有相应感染表现,医生也会通过仔细查体及化验血常规C反应蛋白、尿常规、胸片等检查进行初步判断。

2、新生儿肝炎:

大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道被感染。以乙肝、巨细胞病毒(CMV)多见,其他如风疹、单纯疱疹、柯萨奇等病毒以及弓形虫、梅毒等。新生儿肝炎一般起病缓慢而隐匿,常在生后数天或3-4周渐见黄疸,在不经意中持续或加剧,或生理性黄疸消退又再度出现,早期外观与母乳性黄疸相似,但逐渐出现呕吐、厌食、体重不增或下降。黄疸时皮肤颜色深而暗黄,粪便色浅或灰白,尿色亦深黄,肝脏轻到中度肿大,抽静脉血化验肝功+总直胆提示肝功能异常,转氨酶增高,直接胆红素增高。需进一步查乙肝五项、TORCH(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等)病毒抗体检测明确病原。

3、婴儿胆汁淤积症:

因各种病因使胆汁的产生、分泌、排泄发生障碍,在肝胆内淤积,称为胆汁淤积症。表现为皮肤阴黄,粪便颜色变浅或呈陶土色,尿液变深,呈深黄或褐色,血生化中除总胆红素和直接胆红素增高外,还有总胆汁酸和γ-谷氨酰胺转氨酶(γ-GT)增高。如果继发肝细胞受损出现肝脏增大质地变硬,血丙氨酸转移酶(ALT)或伴天门冬氨酸转氨酶(AST)增高。
胆汁淤积症分为肝细胞性胆汁淤积(常见先天性胆汁酸合成障碍、进行性家族性肝内胆汁淤积症、良性复发性肝内胆汁淤积症)、胆管性胆汁淤积(常见先天性肝外胆道闭锁和胆总管囊肿、肝内胆管缺如等)、混合性胆汁淤积(常见于CMV感染性肝病、代谢性肝病如半乳糖血症、酪氨酸血症、希特林蛋白缺乏导致的新生儿肝内胆汁淤积症、新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积)。
通过典型病史,体检、血生化、肝胆超声检查,肝胆核磁、核素扫描、肝活检,尿有机酸分析、血氨基酸检测等协助鉴别。

4、先天性甲状腺功能减低:

此症在新生儿期无特异性临床表现。其中部分患儿表现特殊面容,如舌体肥大,伸出口外,因肌张力低,肠蠕动慢而首次胎便排出时间延长,腹胀,甚至发生便秘而影响胎便排出,至胆红素肠肝循环增加而加重生理性黄疸。同时患儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶成熟延迟,使生理性黄疸持续时间长,与母乳性黄疸非常相似,可通过新生儿疾病足跟筛查及甲功五项确诊。

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王慧欣
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