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王建国 主治医师
好大夫工作室 普外科

静脉曲张超微创手术

CHIVA治疗下肢静脉曲张:

在近几年的各种微创治疗方法中,CHIVA尤其受人嘱目。
CHIVA,是一种基于门诊、在局麻下就可以完成的静脉曲张治疗方法。它的核心的治疗目标是:降低浅静脉系统的跨壁压(Transmural Pressure, TMP)。也就是静脉血管内压与血管外压之差,来避免静脉功能的损害。
所有的静脉曲张手术,患者和医生都最为关注复发率、神经损伤率、术后淤青的发生率和术后外观的改善程度。
CHIVA相对于其他的手术方法,有相当大的优势:保留隐静脉主干、局部麻醉即可进行、低复发率,也几乎不会发生神经的损伤。主要的缺点,就是医生的学习曲线较长,需要接受严格的血流动力学训练。

CHIVA的起源与发展
源自法国的理念
CHIVA是法文 “Cure conservatriceet Hemodynamique de l’Insu sance Veineuse enAmbulatoire”的缩写,意为保留血管的血流动力学门诊手术,是法国血管外科专家弗兰斯科教授(Claude Franceschi)在1988年首次提出来的。
他提出了基于血流动力学来治疗慢性静脉疾病的方法背后的核心原理:由于跨壁压(Transmural Pressure, TMP)增高,导致了慢性静脉病的症状和体征,如静脉曲张、水肿、疼痛、瘙痒、皮炎和溃疡等。

在中国的兴起与开展
2012年,张强医生首次将CHIVA理念引入到国内。
2017年,张强医生集团宣布全国旗下12家静脉病中心全面采用基于血流动力学改道理论的CHIVA治疗。
2018年11月,张强医生集团主办亚洲首次下肢静脉曲张CHIVA治疗直播研讨会,网络观看人数超过3000位,包括各地的血管外科同行和部分患者。
CHIVA直播会之后,很多医生对这项技术产生了浓厚的兴趣,医生们也期望能够学习到正统的CHIVA理念和实践知识,但CHIVA对医生提出了更高的要求,需要相当长的学习曲线。
2019年4月,由张强医生集团主办、中国老年保健协会静脉病专业委员会合办的首届国际静脉病论坛(IVF 2019)在北京召开。
这是国内乃至亚洲首个以“重视静脉疾病中的血流动力学因素”为主题的国际学术会议。

张强医生集团创始人张强医生担任大会执行主席,CHIVA技术创始人Claude Franceschi教授、意大利CHIVA大师Roberto Delfrate教授担任共同主席。
在本次国际静脉病论坛上,CHIVA创始人Franceschi教授联合诸多静脉病学专家共同发布了亚洲首个《CHIVA门诊手术基本共识》,旨在规范CHIVA在临床工作中的应用,让下肢静脉曲张患者获得更加安全、有效、舒适、微创的治疗体验。

CHIVA的宗旨

存在的核心与价值
CHIVA手术的目标旨在于使用不摧毁,或者不烧灼静脉的方式,便使静脉内血流恢复至生理的状态。

其关键步骤是血流动力学评估。需要由手术医生亲自进行一个完整的多普勒彩色超声血流动力学评估,来明确血管内压力超载的根源。

手术策略包括结扎静脉的反流点(Escape Point)并分割静水压力柱。结扎位点的数量和位置取决于多普勒扫描的检查结果,每个手术都是为患者“量身定制”的。手术不切除静脉。
手术后,由于跨壁压(TMP)的下降,静脉曲张将逐渐恢复正常的直径。

手术前 VSCHIVA手术后即刻
无静脉抽剥或切除,无硬化剂,无激光或射频消融,TMP下降便可使团状静脉消失回缩。
同步“舒适化”医疗思维

CHIVA手术因为其微创,在门诊手术室、局麻下就可以进行,患者无需住院。大隐静脉和小隐静脉被保留下来,未来一旦有心脏搭桥的需要时,可作为旁路血管原材料。所有的属支血管也被保留了,手术后数月将恢复正常的口径。相比之下,静脉切除手术后,手术的部位常常疼痛剧烈、色沉也比较明显。此外,还有研究显示,过度的切除或破坏血管反而会引起更高的远期复发率。因此,近年来,保留静脉的血流动力学手术被学界广泛讨论,其理念逐渐被大家认知,并被认为是治疗慢性静脉疾病的趋势。

CHIVA的手术策略
更科学的治疗理念
CHIVA治疗的目标是保留静脉,并将静脉血液引流至深静脉系统,无关乎血流的方向。在一些案例中,隐静脉主干内的血流方向会在手术后恢复正常(自下向上),然而在另一些案例中,如静脉口径过大或者隐静脉交界处即为反流来源的情况下,手术后静脉血通常是自上向下,并通过穿静脉重新回流至深静脉。这种术后自上向下的血流并非病理性,而是与静脉系统的长期稳定性相关,有较好的预后。CHIVA策略的应用基于每位患者的SHUNT分型。

原则上,反流点(Escape point, EP)是反流的开始,通常会以结扎的方法处理。而回流点(Re-entry point,RP)作为浅静脉内血液再次回流到深静脉的路径,则应该被保留。
如果隐静脉主干上或者属支静脉上没有回流点,就得慎重处理了,因为这有可能会引发血栓性浅静脉炎。
举个例子,在第 I 或 I + II 型分流通路类型中,反流的隐静脉主干会直接通过一个穿静脉回流。处理 I + II 型分流通路时,结扎属支静脉可以减少大隐静脉的肌肉舒张期反流,从而降低跨壁压。

比较好的治疗策略是,将CHIVA 手术分为两个步骤,第一步先处理属支静脉,而不处理反流的隐静脉主干。这样一来,便可能消除离心血流,流量的减少有可能使隐静脉主干直径缩小,隐静脉反流消失,一部分患者就此治愈(据统计约占1/3)。
如果观察数月后,隐静脉主干出现了回流点,超声可以看到大隐静脉主干上再次出现反流,代表手术成功将III型分流通路转为I型分流通路,此时,便可再对隐静脉的反流点实施结扎。这种计划中分两步的手术方式也叫CHIVA2。

总的来说,医生将根据患者的血流动力学结果采取不同的策略,核心目标就是以最小的创伤,将液引流至正常的回流途径上。


CHIVA的坦途与逆境
治疗的未来趋势
保留静脉
CHIVA最大的意义是保留了静脉。手术过程中不损毁、不消融、不切除血管,使得创伤更小、出血量更少,手术更为微创。

神经损伤率为零
CHIVA另一个显著的优势是几乎无神经损伤发生率,这在传统抽剥手术中发生率约在6-10%。由于大隐静脉小腿段常常与隐神经相邻,抽除静脉可能会损伤隐神经,导致小腿皮肤的永久性麻木。
一项临床试验对比了抽剥手术与CHIVA的神经损伤发生率。286例CHIVA手术患者,无一例神经损伤发生;383例抽剥手术患者中,则有26例神经损伤,发生率6.7%。

低复发率
长久以来,静脉曲张复发一直是非常困扰患者和医生的问题。然而,根据最新的基础和临床研究显示:静脉过度切除得越多,复发率可能更高。
动物实验提示:静脉压力增高和静脉壁的慢性剪切应力与静脉重构有关,可能导致静脉曲张复发。
传统观点认为隐股交界处五大属支全部结扎,有利于减少复发率,但数据却恰恰相反。在一项研究中,将高结结扎隐静脉同时结扎,以及不结扎五大属支两组的结果进行对比,属支全部结扎组的复发率,是对照组的整整7倍!相较之下,CHIVA保留属支回流到大隐静脉的回路的做法,成功将复发率降到很低。
实施CHIVA手术的医生在安全性和有效性上进行考量。多项临床随机对照试验(循证医学高级别证据)证明了CHIVA手术后静脉溃疡愈合的比例要高于抽剥手术,而复发率则更低。根据统计,CHIVA手术复发率在5%左右。
根据2013的一项研究显示,抽剥手术后复发率在54.7%,而腔内激光消融手术约在46.6% ,分别有37.7%和38.6%人在2年后接受了再次手术。
尽管目前针对CHIVA手术和腔内激光手术两者的复发率,比较有质量的随机对照试验结果较少。但可以肯定的是,CHIVA相比激光手术,痛苦更少,也无需硬化剂辅助,是更受到欢迎的治疗方式。
如今,没有一种手术方法可以杜绝静脉曲张复发的发生,但是对于复发性静脉曲张,CHIVA手术因其有效性、安全性和舒适性,往往是用来处理复发性静脉曲张的首选。

漫长的学习曲线
CHIVA要求外科医生精于血流动力学理论与临床评估,使学习曲张延长,还需通过规范、系统的血流动力学培训加以训练。因此,CHIVA的推广并不容易。
2018年UIP(国际静脉学联盟世界大会)上,与欧洲血流动力学专家Massimo Cappelli 和 Fausto Passariello 教授。
医生对血流动力学的掌握直接影响治疗结果的好坏。一项临床对照试验结果表明,有经验的医生实施的CHIVA策略,最终临床结果明显优于剥脱手术。而没有经验的医生施行CHIVA,则可能会导致远比现状更差的结果。
图为世界著名CHIVA大师弗兰斯科医生和戴尔弗瑞特医生与张强医生集团的医生们进行学术交流。

重视术后随访及评估
CHIVA术后的复查,也是治疗结果评估非常重要的环节。由于激光或射频手术,并未针对反流点处理,因此,若术后发现隐静脉内存在反流,就表示静脉再通、手术宣告失败。
而CHIVA保留了静脉,并且维持隐静脉内血流通畅,从穿静脉回流,所以术后通过挤压-释放试验仍能看到持续下行的血流方向,但不再从深部腔室反流至浅部腔室(Valsalva试验阴性),也就是Shunt0。
Shunt0是CHIVA手术成功的结果,通常还会看到隐静脉直径缩小;但这些对于绝大部分不了解CHIVA理论的医生,无法为术后的患者提供正确的结果评估。
总而言之,CHIVA是一种安全有效的治疗静脉曲张的方法,也是下肢静脉疾病治疗的未来方向。

参考文献:

1. Felipe Puricelli Faccini, Stefano Ermini Claude Franceschi. CHIVA to treat saphenous vein insu ciency in chronic venous disease: characteristics and results. Journal Vascular Brasileiro 2019 ISSN 1677- 7301.

2. Ancona C, Agabiti N, Forastiere F, et al. Coronary artery bypass graft surgery: socioeconomic inequalities in access and in 30 day mortality: a population-based study in Rome, Italy. J Epidemiol Community Health. 2000;54(12):930-5. PMid:11076990.

3. Nehler MR, Duval S, Diao L, et al. Epidemiology of peripheralarterial disease and critical limb ischemia in an insured nationalpopulation. J Vasc Surg. 2014;60(3):686-95.e2. PMid:24820900.

4. Mawhinney, Jamie A; Mounsey, Craig A; Taggart, David P (8 December 2017). "The potential role of external venous supports in coronary artery bypass graft surgery?". European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 53 (6): 1127–1134. PMID 29228235.

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