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王建六 三甲
王建六 主任医师
北京大学人民医院 妇科

子宫内膜癌治疗应关注的几个问题

 

北京 10004 wjianliu@netease.com

子宫内膜癌是常见的妇科肿瘤,容易早期诊断,以手术治疗为主,预后较好。但是临床上对子宫内膜癌治疗也存在一些有争议问题。如子宫内膜癌患者子宫切除的范围,腹膜后淋巴结切除的必要性,内分泌治疗的适应症及临床意义,以及保留子宫或者是保留卵巢问题,应引起广大妇产科工作者尤其是妇科肿瘤学者的关注。北京大学人民医院妇科王建六

一 子宫内膜癌子宫切除的范围

子宫内膜癌患者手术切除子宫,是做全子宫切除,还是筋膜外或广泛子宫切除?按照国内教科书论述,子宫内膜癌I期应行筋膜外子宫切除术,中华医学会妇科肿瘤分会≤妇科恶性肿瘤诊治指南≥也建议行筋膜外子宫切除,对于子宫内膜癌Ⅱ期,建议行广泛子宫切除术,这是国内多年来公认的标准[1,2]。

但是,美国国立卫生癌症研究院(NCI)的诊治指南认为,Ⅰ期的子宫内膜癌可行全子宫+双附件切除术以及选择性盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术,子宫切除的范围是全子宫。目前国内外关于筋膜外子宫切除术均无统一的手术范围和规范的手术步骤,临床上很难实施.关于Ⅱ期子宫内膜癌,美国NCI对Ⅱ期子宫内膜癌处理,肿瘤侵犯到宫颈管间质,可以行全子宫双附件切除+腹膜后淋巴结的活检,辅助术后放疗;也可行广泛子宫切除+腹膜后淋巴结切除术。

我们分析一下,在临床工作中子宫内膜癌即便是宫颈间质受侵者,也很少发生宫颈旁转移,主韧带、骶韧带或者阴道转移发生率也很低.既然子宫内膜癌转移的途径很少往宫颈旁和阴道转移,那么就没有必要切除过多的宫颈旁组织和阴道.子宫内膜癌扩散转移的主要途径是盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结,而不是宫颈旁和阴道,因此,子宫内膜癌Ⅱ期行广泛子宫切除手术值得慎重考虑。

综合有关文献报道,建议Ⅰ期子宫内膜癌的子宫切除范围可以是全子宫切除,也可以行筋膜外子宫切除手术,但是要行规范的筋膜外子宫切除手术,避免损伤输尿管。关于Ⅱ期子宫内膜癌,建议子宫切除范围为次广泛子宫切除手术,没有必要切除过多的宫旁组织。

二 早期子宫内膜癌的患者切除盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结的必要性

关于子宫内膜癌是否一定要切除盆腔和腹膜后淋巴结,这个问题争论已久。有观点认为早期子宫内膜癌如果是中高分化,侵肌<1/2,淋巴结转移很少。并且发现淋巴结切除并不能改善五年生存率,因此,认为期子宫内膜癌没有必要切除淋巴结.但是还有观点认为盆腔淋巴结切除以后,可以降低子宫内膜癌盆腔的复发,并且淋巴结切除可以明确分期,可以制定手术后的辅助治疗方案,从而有助于可以改善预后,因此主张淋巴结切除.那么临床上要否切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结?

最近有意大利研究报道[3]1996~2006年10年时间514例手术前分期Ⅰ期的子宫内膜癌患者,随机分组,盆腔淋巴结切除264例,未行淋巴结切除250例.结果显示:没有接受淋巴结切除的患者和接受淋巴结切除的患者5年无疾病生存率分别是81.7%和81%,总生存率分别是90%和85.9%。淋巴结切除组F复发34例(12.9%),平均复发时间14个月,而没有接受淋巴结切除复发33例(13.2%),平均13个月,两组复发部位几乎一致。同时比较手术时间和住院时间,淋巴结切除的手术时间和住院时间均较长。该研究的结论是:无论总生存率还是无复发生存率,盆腔淋巴结切除术在早期妇女子宫内膜癌没有任何有益的证据,盆腔淋巴结切除术除了用于临床试验之外,不能被推荐用于以治疗为目的的早期子宫内膜癌患者的常规治疗。

该研究结果对子宫内膜癌的治疗应该是一个非常大的影响,应该这样来考虑,尽管淋巴结切除术无任何治疗获益,就是说它没有治疗上的好处,但是淋巴结切除术有预测价值,它可以更准确的识别转移的范围和疾病的分期,帮助病情评估和判定预后。

是否可以认为早期子宫内膜癌可以不必切除淋巴结?实际上,对于合并有淋巴结转移高危因素的患者还是有较高的淋巴结转移率.文献报道,如果宫腔病灶大于2cm,淋巴结转移率增加到10-15%,如果是宫腔均有病灶,淋巴结转移率达30%.此外肿瘤分化程度和肌层侵润深度等也与淋巴结转移密切相关[4,5].因此,建议存在以下任何一项即主张行腹膜后淋巴结切除:①术前或术中评估有深肌层侵润;②肿瘤为低分化;③临床分期Ⅱ期及其以上;④手术中探查淋巴结可疑转移,或者取活检证实有淋巴结转移;附件受侵;⑤特殊类型(浆乳癌和透明细胞癌,移行细胞癌)。

三 子宫内膜癌内分泌治疗的必要性及临床意义

在乳腺癌,内分泌治疗居非常重要的地位,子宫内膜癌同属激素相关性肿瘤,内分泌治疗的意义并未获得肯定。国内外对于子宫内膜癌的内分泌治疗适应症并没有统一的意见。一般认为对于晚期无法手术,复发及转移的子宫内膜癌患者,可以进行内分泌治疗.

子宫内膜癌内分泌治疗有哪些药物?目前临床上常用的有甲羟孕酮、甲地孕酮、己酸孕酮。还有雌激素受体的拮抗剂三苯氧胺,三苯氧胺主要用于孕激素受体阴性患者。孕激素剂量原则上不要低于200mg。有报道发现孕激素1000mg和200mg的效果均一样[6]。关于用药时间,建议一年以上。需用这么长时间吗?大家知道三苯氧胺治疗乳腺癌是五年,说明内分泌治疗肿瘤是需要长期的持久作用。子宫内膜癌的内分泌治疗应用一年以上有研究依据。国内王志启等研究发现对178例子宫内膜癌给予内分泌治疗,应用甲羟孕酮250mg/d,治疗组有11例复发(13.4%),对照组是21例复发(24.6%),但统计学没有显著差异。因癌死亡,内分泌治疗组是10例,对照组是18例,统计学处理也没有显著区别。当把治疗时间又分组,如果治疗时间是在一年以内的,复发转移是7例,治疗时间超过一年的,复发转移是4例,对照组就是没有内分泌治疗的是21例,统计学结果显示治疗时1年以上者复发转移显著降低(P=0.02)[7]。

是否所有患者均可应用内分泌治疗,因大剂量孕激素治疗有一定不良反应,因此以下情况禁用或慎用内分泌治疗: ①肝肾功能不全者:为什么内分泌治疗肝肾功能不全就不能用呢?激素类的药物治疗使肝脏代谢、肾脏排泄,肝肾功能不全是禁用的;②严重心功能不全;③有血栓病史:激素类的药物容易引起血栓形成,心梗、脑梗等之后的不能用;④糖尿病病情不稳定者;⑤精神抑郁者;⑥对孕激素类药物敏感者。以上6种情况最好不要进行内分泌治疗。

内分泌治疗有什么副作用?美国GOG的研究:血栓性静脉炎5%,肺栓塞1%。常见的是轻度的体液潴留、消化道的反应和精神抑郁。国内研究发现,子宫内膜癌内分泌治疗主要副作用有肝损伤和体重增加,较少出现血栓栓塞性疾病和其他的副作用。

总之,对以没有禁忌症的子宫内膜患者患者,均建议应用大剂量孕激素治疗12个月以上,可增进食欲,改善生活质量,减少复发,提高无疾病生存。

四 子宫内膜癌患者能不能保留生育功能或者是保留卵巢

子宫内膜癌发病呈年轻化趋势,对于年轻患者,强烈要求保留生育功能,是否有可能性。一般认为必须符合以下7个条件:①年轻<40岁,没有其他生育问题;②ⅠA期G1;③腹腔冲洗液是阴性;④手术前和手术中评估没有淋巴结转移;⑤根据刮宫病理雌孕激素受体阳性;⑥组织类型是子宫内膜样腺癌;⑦患者迫切要求,并有较好的随访条件。符合7个条件才可以考虑保留生育功能。

保留生育功能的效果如何,国内外都有报道,国内报道40岁以下的子宫内膜癌做孕激素治疗6例,甲地孕酮160mg/天,3月。4例评估有效、2例无效。4例有效中有2例分别在治疗后10、12个月后复发,另2例在文章发表时也没怀孕[8]。另一篇报道8例内膜癌、17例重度非典进行保守治疗。8例内膜癌7例可评效果,6例有效,1例治疗后30月复发,子宫内膜癌患者均未受孕。17例重度非典内分泌治疗均有效,复发3例,复发时间是6、11、16个月,4例怀孕,3例足月分娩,1例流产,3例产后随访正常[9]。说明子宫内膜癌保守治疗最终达到受孕目的可能性较小,而重度非典是有可能达到受孕目的,因此,对于重度非典的患者,可以考虑保留生育功能,而对子宫内膜癌一定要慎重。

最后,关于子宫内膜癌的治疗,国内外均有相应的诊疗指南,临床上应认真规范的进行诊治,但应想到,子宫内膜癌治疗并非没有问题,在临床工作中,要善于观察,善于思考,勤于研究,真正做到个体化治疗。
王建六
王建六 主任医师
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