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王劲 三甲
王劲 副主任医师
安徽医科大学第一附属医院 乳腺外科

乳腺癌患者d-二聚体的内涵与诊疗

临床上,乳腺癌患者手术前检测凝血酶原的化验单里边,有血浆D-二聚体一项。很多人不知道它是什么意思?

其实它非常的重要,它与乳腺癌患者的疾病严重程度、血浆高凝状态、化疗疗效、预后直接相关。以下几组数据就是例证:
1)乳腺癌患者与健康体检者、良性肿瘤患者比较,有显著升高(P<0.05)。

2)Ⅰ、Ⅱ期患者,明显低于Ⅲ、Ⅳ期患者两者有显著性差异(P<0.05)。

3)Ⅲ、Ⅳ期患者经过三周期化疗后与化疗前比较有显著性差异?(P?<0.05)。

由于乳腺癌患者治疗过程中,须经历化疗、生长因子的使用、手术创伤等过程。加上伴发的肝胆系统、胃肠系统疾病反复发生,高凝状态,免疫机能状态的低下,患者静脉血栓发生风险大大增加。一旦发生肺栓塞,就可能危及生命,因此必须关注D-二聚体。

那么D-二聚体是什么东西呢?用什么方法检测?还与哪些疾病相关联呢?

它是纤维蛋白降解的产物。为继发性纤溶特有代谢物。以其可鉴别原发性与继发性纤溶症。

D-二聚体抗原检测方法主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)和免疫渗滤法。

D-二聚体,在深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、弥漫性血管内凝血(DIC)、急性主动脉瘤等疾病中升高。可作为溶栓治疗、化疗及干细胞移植的观察指标。

以下将详细说明其内涵。

1.D-二聚体的概念

D-二聚体形成过程 纤维蛋白原在肝内产合成,其水解为纤维蛋白单体后,又通过活化因子ⅩⅢ交联后,再经纤溶酶水解,就产生了一种特异性降解产物:D-二聚体。是特异性的纤溶过程标记物。

它是确定体内有无血栓形成、继发性纤溶的指标。

它的含量变化可作为体内高凝状态及纤溶亢进的标志。

2.D-二聚体的检测方法、原理与评价

将D-二聚体作为抗原,进行分析检测的方法很多,有ELISA、免疫渗滤法和乳胶凝集法。

乳胶凝集法的检测原理,是将被检血浆中D-二聚体,与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体相作用,产生絮状沉淀反应。

ELISA的检测原理,是采用2个针对D-二聚体的单抗,建立以抗原为中心、2种抗体为夹心,辣根过氧化酶为底物以作显色反应。

免疫过滤胶体金显色反应法,采用同种抗体夹心,即以包被的抗体捕获血浆中抗原(D-二聚体),加入偶联有胶体金的同种抗体显色。因此也是以抗原为中心,抗体为三明治两侧,差别为同种抗体。

以上3种方法均有不同的特点:

ELISA法:有很高的敏感性,有利于血栓性疾病的筛查。缺点是操作要求严格、费时,不能满足急诊要求。

胶乳凝集法:快速简单。缺点是半定量、敏感性低,不能完全起到筛查作用。

免疫渗滤法:具有前两者的优点,有较高的应用前景。

3.D-二聚体与各种疾病的关系

1)通过监测纤维蛋白形成的程度或纤维蛋白肽A(FPA)化,D-二聚体可用于诊断深静脉血栓(DVT)或肺动脉栓塞(PE)。

正常水平的D-二聚体表明没有大范围的血管内凝血,可排除静脉血栓栓塞的存在。通过快速ELISA法检测D-二聚体,检测阴性时,其有效性等同于CT阴性或加压超声诊断阴性。

血浆D-二聚体的水平和PE的严重性直接相关。

D-二聚体对静脉血栓栓塞的复发,有较高的阴性预测值。


2)与癌症患者深静脉血栓关系

癌症患者DVT的患病率是非癌症患者的2倍。

88%~94%的癌症患者,还需要做除D-二聚体检测外的进一步检查,以确诊DVT。

3)与孕妇DVT关系

在正常妊娠过程中D-二聚体水平稳步上升直至分娩。

有研究报告,妊娠前6个月D-二聚体水平的检测,可以有效地排除DVT,但并不能有效地排除PE。

4)与DIC关系

D-二聚体是诊断DIC的特异性试验之一。

DIC时,由于广泛的微血栓形成、继发性纤溶亢进,会引起D-二聚体水平显著增高。其敏感性和特异性,显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白降解产物(FDP)等筛选检测试验。

5)与急性主动脉瘤关系

D-二聚体水平的检测可以排除急性主动脉瘤的诊断,其敏感性为100%。(但确诊该病时,还应结合其他检查。)

6)与造血生长因子关系

随着造血生长因子用于血细胞减少症、干细胞移植,D-二聚体因此用于监测此类患者的凝血功能、药效。

①重组促红细胞生成素 促红细胞生成素治疗有多种不良反应,包括血栓形成、高黏血症、高血压和潜在的癌变可能。

D-二聚体可作为促红细胞生成素治疗的凝血标志物之一。

②粒细胞集落刺激因子

使用粒细胞集落刺激因子可致血栓形成。

对于有高凝状态的患者应谨慎使用粒细胞集落刺激因子,D-二聚体可作为检测凝血功能的指标。

③粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子

单独使用粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子或与其他因子如粒细胞集落刺激因子联合使用都可引起血栓形成。

应认识到,生长因子可提高血栓发生的概率,特别是对既往有血栓病史、家族遗传史或有其他未知危险因素存在的患者,D-二聚体的检测可有效预测血栓形成。

7)与贫血关系

①镰状红细胞贫血 该病患者体内高凝状态可由多种因素引起,包括血小板功能异常、凝血酶形成与调节、纤维蛋白溶解。

患者疼痛时ⅩⅢa因子-纤维蛋白(原)复合物形成,随后D-二聚体水平升高。

②地中海贫血

该病患者血栓形成的原因较复杂。凝血酶形成的直接或间接标志如凝血酶原片段F1+2,D-二聚体等均升高,特别是在脾切除术后更明显。

8)与癌症治疗关

①化疗

关于使用沙利度胺治疗多发性骨髓瘤患者血栓病的研究发现,D-二聚体水平高者,其静脉血栓栓塞发生的概率大,延长抗凝剂使用时间可以有效预防血栓的发生。

②免疫抑制剂

多种化疗药和免疫抑制剂均可增加癌症患者血栓形成的风险。

在乳腺癌和肺癌患者,重复的化疗,可导致D-二聚体水平的升高,化疗前单独使用肝素可预防此现象。

9)与手术关系

外科手术后,组织损伤对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高。

此外,患者自身存在的遗传性抗凝缺陷,或者存在风险因素时,易发生静脉血栓,导致D-二聚体水平显著增高。

10)与肝脏疾病关系

肝脏疾病患者,血浆中D-二聚体含量明显增高,与肝病的严重程度呈正相关。

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王劲
王劲 副主任医师
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