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王劲

王劲

副主任医师 
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中医学

类风湿病的本质是什么?中西观点并不冲突

发表者:王劲 1736人已读

一,类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)

1.业界目前对类风湿性关节炎的认识:

是一种以关节滑膜炎为特征的、慢性、全身性、自身免疫性疾病。
是一种病因尚未明了的、炎症性疾病,
以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现

局部表现,有:
该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。
早期,有关节红肿热痛、功能障碍,
晚期,关节可出现不同程度的僵硬畸形,常伴有骨和骨骼肌的萎缩,极易致残。

类风湿性关节炎的全身性表现,有:
发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等

临床三大特征:
1)滑膜炎持久反复发作,后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键,导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。
2)血管炎,病变累及全身各个器官,故本病又称为类风湿病。
3)还累及浆膜、心、肺及眼等结缔组织,呈广泛性炎症性疾病。

治疗:
目前主要是采用镇骨驱风等外敷治疗,通过调节人体的免疫功能,能有效地缓解病情,改善体质,减少激素撤减过程中复发的危险性,减少发作次数和发作严重程度,从而减缓疾病的进程。

2.类风湿的概念,与风湿的不同点
在19世纪中叶之前,人们往往将两者混为一谈。
随着科技医疗发展,人们对类风湿也认识得越来越清楚。
类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。
1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病,同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。
1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高,
1940年瓦勒发现类风湿因子。
1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论,并得到确定。
1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。

目前,除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外,
法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎;
德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎;
前苏联称之为传染性非特异性多关节炎;日本则称之为慢性关节风湿症

3.类风湿因子及其它血清学检查:
1)类风湿因子,包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF,和IgE型RF等类型。
目前临床多限于检测IgM-RF,

目前国内应用比较广泛的两种方法是:
聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验(LAT)
羊红细胞凝集试验(SCAT),

这两种方法对IgM-RF:特异性较大,敏感性较高,重复性好。
检测IgM-RF,在成年RA患者3/4阳性。

2)IgM-RF高滴度阳性病人特点:
病变活动重,
病情进展快,
不易缓解,
预后较差,
有比较严重的关节外表现。

3)类风湿因子阴性不能排除本病的可能,须结合临床。

RF作为自身抗体,也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染,
如:
系统性红斑狼疮,
Sj?gren氏综合征、
慢性肝炎、
结节病,
传染性单核细胞增多症、
麻风、
结核病、
血吸虫病等。
此外,正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF(+)。

RA患者亲属,亦可发现RF阳性。

正常人尤其是高龄,也可有5%呈RF阳性。

4)近来发现,类风湿关节炎患者血清中,抗类风湿性关节炎核抗原抗体(抗RANA抗体)的阳性率(93%~95%),明显高于其他各种类型关节炎的患者(约19%0)及健康人(约16%),可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。

抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10%~20%。

血清补体水平,可正常或轻度升高。

4.可能的病因
1)细菌因素
实验研究发现,A组链球菌及菌壁的肽聚糖,可能是RA发病的一个持续的刺激原。A组链球菌在体内的长期存在,为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病。
支原体所制造的关节炎动物模型,与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。

2)病毒因素
RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。

3)遗传因素
本病在某些家族中发病率较高。

4)性激素
研究发现,RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少。

5.诱发因素
寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,常作为诱因触发本病。
但多数患者前常无明显诱因可查。

小结:
类风湿性关节炎,本质上是免疫功能紊乱、自身免疫病。
一般来说,疾病的起因,无非内外两个因素引起机体免疫反应的紊乱:可始于细胞免疫功能紊乱,以后引起体液免疫功能,如此反复,从而引起临床上表现为关节滑膜、浆膜、血管炎等等的、多种疾病的、反反复复的发作。

二,下面我们借李可老中医的医案,来看类风湿关节炎的中医认识。

类风湿性关节炎合并硬皮病一例

患者,女,53岁。甘肃西峰市人。
患类风湿性关节炎28年,由产后入冷水过早引起。2年前经西安铁路医院检查,又发现合并硬皮病,百治不效,已不能起床。

1986年4月7日,着其子李辉携带病案向余求治。
病历数载:两手关节肿凸变形,右手不能屈伸,双下肢踝关节肿胀,足趾僵硬,迈步困难。硬皮病仅有一句话诊断,资料不全。

患者恳求遥拟一方先服,待病情减轻,夏季天热能行动时再来面诊。

30年沉寒痼冷,难图速效。
病虽在关节、皮肢,整体气血虚衰,自在意中。
难症痼疾,师法仲景,遂仿乌头汤意拟一药酒方及外熨方:
1.生芪100克,川乌、附子、活络效灵丹(当归、丹参、乳没)、白芍、黑小豆、乌蛇肉各30)克,蜂蜜120克,桂枝、防风、全虫、甘草各15克,蜈蚣30条,豹骨15克。

方义:
以乌附之大辛大热,通行十二经破冰解冻逐沉寒痼冷为君,
以甘草、防风、黑小豆,蜂蜜解其毒,制其燥烈,以防中毒。
以桂枝汤合活络效灵丹,养血活血和营,虫类入络搜剔,豹骨强筋骨。
生芪运转一身大气,周流气血。

上药共捣粗末,加上白酒3斤入瓶,浸泡7昼夜后,早晚各热服1次。
从1酒盅起服,逐日渐加,至服后唇、舌稍感麻木为度,即以此量维持至服完,来信告知病情变化再议。

又,两地相隔千余里,万一服药超量,出现中毒先兆,则服下方解救:
生甘草60克,防风、黑小豆各30克,加冷水1500毫升,蜂蜜150毫升煎汤,
分次冲服生绿豆粉30克,10分钟即解。

2.沙苑子、川草乌、红藤、荆芥、防风、当归、鸡血藤、海桐皮、乳没、透骨草、川断、红花、细辛、花椒、伸筋草、威灵仙各30克,乌蛇肉50克,

上药共捣粗末,95%酒精600毫升拌匀,浸3日后,加用陈醋3公斤,浸泡7昼夜。以后,睡前以纱布8层蘸饱以上药液,置于患处,以电熨斗熨之,干则再蘸再熨,连续半小时。
熨完后活动、揉搓关节,谨避风寒。
(此为前人经验加味变法,原法药液用电离子透入法。
以熨斗熨之,亦有显效,止痛效果最快。此法用治一切关节肿痛,肩凝症,各部骨质增生之剧痛,皆有显效。若加服对症中药,则可彻底根治上述各症。)

患者共服药酒45天。每次加至30毫升时,服后唇、舌麻木40分钟,维持服至1个月后,全身发热,从此脱去30年冬夏不离之棉袄。
服完1料后,肿痛已减十之七八。

患病之后10年,每早起床时,要经过1小时的床上运动,始能坐起。然后待僵硬之下肢逐渐灵活,始能下炕,可见其气血痹阻之甚。
古代之“尪羸症”,亦不过如是。

服此后,全身关节大为灵活,睡醒后可以直接起床下炕。

又服半料,精神食纳增,已可自由行动。患者全家喜不自禁,左邻右舍视为奇迹。

同年6月14日,患者在长子李辉陪同下,不远千里从甘肃来到灵石。
见:患者病史中所述各症如指趾、腕踝关节肿凸处,服药酒后已恢复正常,唯天冷则痛不可忍,
硬皮病亦有些微松动,但四肢从手到肘,从脚至膝,皮肤犹如贴于骨上,僵硬、绷紧光亮,
前额皮肤亦变硬,10年前之满脸皱纹亦消失。
由于上睑倔硬,两目不能闭合,夜间必须盖一条毛巾于面部,始能入睡。
畏寒,夜尿频,腰困如折,
脉弦,64次/分,
舌淡胖,边尖有瘀斑。

类关、硬皮病,现代医学认为与免疫缺陷有关。
中医则认为邪之所凑,其气必虚。
虽肺主皮毛,脾主四肢、肌肉,但30年痼疾耗伤,肾元必虚。

治疗应当:温养五脏,调节整体以治局部。

生芪120克,当归、熟地、川乌、附子、沙苑子、黑小豆各30克,麻黄、桂枝、细辛、干姜各15克,防风30克,肾四味各15克,红参10克(另炖),灵脂10克,“
全虫12只,蜈蚣4条”(研粉冲服),炙草60克,蜂蜜150克,鲜生姜30克,大枣10枚,
加冷水2500毫升,文火煮取600毫升,3次分服,30剂。

7月22日,患者服完上方30剂,拟返甘肃。
腰困消失,四肢已不疼痛。
已变硬之皮肢,明显松软,前额出现抬头纹,四肢出现皱纹,臀部已形丰满。
眼睑活动灵活,可以闭合。

嘱:带原方30剂,加龟鹿二胶、胎盘粉各10克,趁伏天服完。

停药将养至立秋后,再服药酒1料。

12月3日,李辉来告,母病基本恢复,可以操持家务,做饭。

此症,经前后二诊,服药酒3料,汤剂70剂,不满4个月,内服附子1945克,川乌2245克,生芪8400克。
基本方用药,谨遵仲景法度。世人曰为不治之症,竞获痊愈。

计先后经治类风湿性关节炎5例,西北地方病“柳拐子”病3例,均以上法治愈。

小结

李可认为,
①该病病机为:
邪之所凑,其气必虚。

②疾病的传变与治疗的着眼点为:
虽肺主皮毛,脾主四肢、肌肉,但多年痼疾耗伤,肾元必虚。
故治疗应当:温养五脏,调节整体以治局部。

从李可病案可见:
①类风湿的本质是气虚病。
可以是卫气先虚,也可以是营虚及卫,总之,营卫不和可以明确。

②其发病机制可能为:可以由于营气虚而引起卫气虚,卫气虚和外感一起,转而伤营伤阴,如此反复,引起气阴两虚、肾元虚损,进而五脏虚寒、阴阳二虚。

③尽管过程中可有郁而化热的表现,但总体以表、里虚寒为主要临床特征。

④治疗原则是:温养五脏、整体支持治疗为主,兼顾肢体、表部病损控制。

本文是王劲医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-03-05 20:24

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