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王劲 三甲
王劲 副主任医师
安徽医科大学第一附属医院 乳腺外科

为什么乳腺癌根治手术以后,仍然会有腋窝、锁骨下淋巴结的肿

答:这个问题的回答需要从淋巴结和淋巴管的生理情况说起。

生理状态下,淋巴管和淋巴结是看不见摸不着的,但是可以用美兰或者纳米碳染色显影。
当淋巴结肿大到可以在体表摸到的程度时,是因其内部细胞增生,表现为细胞数目的增多,或者细胞体积的增大。临床常见的淋巴结增大见于颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝和腹股沟等表浅部位,但肺门、纵隔、腹膜后和肠系膜等体内深部的淋巴结则要靠X射线、CT和B超等才能发现。

一、淋巴结肿大常见的3种情况:
①良性肿大
包括各种感染、结缔组织病和变态反应等引起的肿大。
临床常呈良性经过,随着病因去除,在一定时间内可以完全恢复。

②恶性肿大
包括原发于淋巴结的恶性肿瘤如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病和恶性组织细胞病等,以及其他恶性肿瘤的淋巴结转移如肺癌、胃癌和乳腺癌等。
临床呈恶性经过,淋巴结持续性进行性肿大,若不积极治疗,常会进行性恶化死亡。

③介于良性与恶性间的肿大
如血管原始免疫细胞性淋巴结病、血管滤泡性淋巴结增生症等。开始常为良性,可变成恶性而致命。

因此,在确定淋巴结肿大后,关键是确定其原因和性质:
局部肿大伴明显疼痛者,常提示感染
进行性无痛性肿大者,常提示恶性肿瘤性疾病。

骨髓穿刺,特别是淋巴结活检可帮助确诊。

淋巴结肿大非常多见,可发生于任何年龄段人群,可见于多种疾病,有良性,也有恶性,故重视淋巴结肿大的原因,及时就诊、确诊,以免误、漏诊,是非常重要的。下面就谈一谈淋巴结肿大的常见原因。

二、淋巴结肿大的病因
(一)感染
1.急性感染
细菌、病毒、立克次体等引起,如急性蜂窝织炎、上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、恙虫病等。

2.慢性感染
细菌、真菌、蠕虫、衣原体、螺丝菌病、丝虫病、性病性淋巴结肉芽肿、梅毒、艾滋病等。

(二)肿瘤
1.恶性淋巴瘤
Hodgkin病与非Hodgkin淋巴瘤。

2.白血病
急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病、浆细胞白血病等。

3.浆细胞肿瘤
多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。

4.肿瘤转移
胃癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌等。

(三)反应性增生
1.坏死性增生性淋巴结病
2.血清病、血清病样反应
3.变应性亚败血症
4.系统性红斑狼疮、风湿病等

(四)组织细胞增生及代谢异常
1.郎格罕(Langerhan)组织细胞增生症
2.脂质沉积病
3.结节病

三、发生机理
1.炎症性肿大
细菌、病毒、立克次体、衣原体、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等引起急慢性淋巴结感染时,淋巴结可充血水肿、淋巴细胞和巨噬细胞增生。
有中性粒细胞单核细胞、浆细胞的浸润时,甚至发生坏死及肉芽肿,形成淋巴结增大、疼痛、急性淋巴结炎。通常继发于相应引流区域的感染。有效的抗生素治疗可使肿大的炎症性淋巴结缩小。 

2.肿瘤性肿大
无论是原发于淋巴组织的内生肿瘤如淋巴瘤淋巴细胞性白血病等,还是淋巴结外转移来的肿瘤如乳腺癌转移至腋下淋巴结、胃癌转移至左锁骨上淋巴结等,都可表现为肿瘤细胞在淋巴结内无限制的大量增殖,占据和破坏了淋巴结正常组织结构,同时还引起淋巴结内纤维组织增生、炎症细胞浸润,从而导致淋巴结肿大。
癌组织先侵袭淋巴结的周围淋巴窦及髓窦,然后逐渐波及整个淋巴结,并可穿破被膜侵袭周围组织,因此癌性淋巴结常坚硬如石、相对固定。 

3.反应性增生肿大
包括非特异性反应性淋巴细胞增生、免疫反应性增生两种。
多由生物因素如细菌病毒、化学因素如药物环境毒素代谢毒性产物等、及变态反应性刺激等因素,引起淋巴结内淋巴细胞、单核巨噬细胞反应性大量增生,表现为淋巴滤泡增大,滤泡旁淋巴细胞增生,有时可表现为坏死,从而导致淋巴结肿大。 

淋巴结内组织细胞性增生肿大
是由于结内有大量组织细胞增生,呈片状灶性或弥漫性分布,同时可有肉芽肿形成,如Langerhan组织细胞增生症。
此外淋巴结内有大量Niemann-Pickz细胞,Gautier细胞聚集时亦可引起淋巴结肿大,如Niemann-Pickz病、Gautier病等。

淋巴结肿大的治疗,以病因而定:如淋巴腺结核可应用链霉素和雷米封等。若为恶性淋巴瘤,应以联合化疗为主。若为癌症晚期转移,则预后极差。

现在回到乳腺癌根治手术以后,为什么仍然会有腋窝、锁骨上下区域淋巴结的肿大?
这主要是两方面原因,一个是肿瘤的复发转移,通过彩超或者是细胞学穿刺,很快就能发现端倪,并作出相应的诊断。另外一个原因,就是,患者的免疫能力比较差,多半是反应性的增生性的淋巴结肿大,淋巴结结构清晰,只要找到原发的引引起淋巴结增生性反应的疾病,并做相应的处理就可以了。

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王劲
王劲 副主任医师
安徽医科大学第一附属医院 乳腺外科
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