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原创 发现肺结节后手术时机的选择

王静思 住院医师 重庆新桥医院 胸外科
2018-04-30 16162人已读
王静思 住院医师
重庆新桥医院

患者朋友体检发现肺小结节之后,往往第一时间就想知道是不是癌?要不要切掉?什么时候切掉?

这三个问题看着简单,其实回答起来,或则说是负责任的回答起来其实是很难的,什么叫负责任的回答?作为临床医生如果报着宁可错杀三千,不可放走一个的思想,那这个问题当然简单了,反正就是切切切,切到癌了功成名就,切到了良性结界也是让病人吃下颗定心丸,沟通得好怎么做都是赢家,病人最后还对你感恩戴德,而且,在目前医院强调数据发展的今天,为医院的发展添砖加瓦,可谓一石二鸟。啊啊啊,细思极恐.........陆军军医大学新桥医院胸外科王静思

作为一个负责任的胸外科大夫,下面我谈谈发现肺结节后手术时机的选择,简单的说就是要不要手术?什么时候手术?

对于这个问题,分下面三种情况。

第一个是实性结节:实性结节的平均恶变概率约为7%,处理也相对比较简单,实性结节往往有较明显的良恶性影像学表现,良性:钙化、三角形、扁平光滑、内部脂肪密度、多形性(紧贴胸膜表面为直线,其他表面向内凹陷)恶性:分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷。但对于良恶性的判断,美国胸外科医师协会推荐的指南似乎更依赖PET-CT结果,高度怀疑恶性病变时推荐手术干预,怀疑低度恶性时,则建议改用定期低剂量CT随访。说简单点,对于实性结节,如果CT影像学有明显的良性征,则建议3月后随访胸部低剂量CT,1年后无变化改为1年随访1次。如果CT影像学有相对明显的恶性征,建议PET/CT进一步判断良恶性和全身情况,若PET/CT提示恶性可能性大,手术干预,若考虑良性可能,继续随访低剂量螺旋CT。再简单点说,CT发现肺实性结节后,CT说恶性的可能性大(报告往往写新生物,肺CA?),就做个PET/CT,PET/CT也这么说就把手术做了,如果PET/CT说CT看错了,它认为良性的可能性大,就继续密切观察,当然如果CT都说考虑良性的可能性很大,别着急,随访观察就行了。

第二个是纯磨玻璃结节,这个处理起来也相对简单,纯磨玻璃结节的恶变率约为18%,倍增时间约813日,也就是长得很慢,是有惰性的,首先注意一点,纯磨玻璃结节是癌的可能性低,浸润性腺癌的几率很低的,绝大部分都是AAH,AIS,MIA(也就是腺癌浸润前病变,这些都是不会转移的,预后良好,5年生存率几乎可达100%),其次需注意,PET/CT对于纯磨玻璃结节较单独CT无明显诊断优势,也就是说你如果是纯磨玻璃结节,PET/CT做了也是白做,一是肿瘤不会转移,二是对肺结节的定性和CT没有区别。也来说说策略吧,这里要根据大小了,结节≤5mm,单发,无须随访,继续每年一次的体检就OK了,它最厉害也就是AAH非典型腺瘤样增生),结节≤5mm,多发,有吸烟或其它肺癌危险因素,至少隔12个月随访1次(不用担心,长不了怎么快的)。结节>5mm,3个月随访1次,无变化者可每年随访一次,至少3-5年。纯磨玻璃结节增大或出现实性成分,常常恶性结节,需立即进一步评估或手术切除。结节>10mm,3个月随访1次,病灶仍然存在,手术。简单点说,纯磨玻璃结节是可能消失的结节,绝对没必要一发现就去手术,除非明显长大了长实了或者长时间不消失,才手术,不用担心随访会影响治疗效果,在专业医生指导下,手术治疗效果完美。

第三个是混合型磨玻璃结节,这个最需要重视了,混合型磨玻璃结节的恶变率高达63%,混合磨玻璃结节的倍增时间约457日,比纯磨玻璃结节快了一倍。说说策略吧:结节≤8 mm,第一年每3个月随访,然后每年随访一次,至少1-3年,张大或者实性成分增多,手术。结节>8mm,3个月随访不缩小,做PET-CT,循环肿瘤细胞进一步定性,怀疑恶性就外科手术。结节>15mm,直接PET-CT,循环肿瘤细胞定性、活检或外科切除。简单点说,对这个“混世磨王”,是需要引起足够重视的,小一点的(8mm以下)可以密切观察,大一点的(8mm以上)需要手术的可能性很大,做好准备,这个绝对是早做早好,所以随访的时间需要严格掌握。

最后想告诉大家,当你发现肺结节的时候,实际上相当于发现了体内的可疑炸弹了,它的威力也就大减了,这时候你需要做的是明确这个炸弹有没有爆炸的可能性,如果发现有,及时拆掉就行了,如果没有发现爆炸可能性,可以继续观察(听专业医生的专业见解),它不会有一天突然爆炸的。还是那句话:要及时治疗,但又不要过度治疗。

本文系王静思医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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王静思 住院医师

重庆新桥医院 胸外科

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