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王继旺 三甲
王继旺 主任医师
江苏省人民医院 呼吸与危重症医学科

喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜介入治疗窒息性气管狭窄

    近年来,随着气道腔内介入治疗的不断发展,很多以往需要手术治疗或根本无法治疗的一些气道腔内病变可以借助支气管镜下的介入治疗而获得临床治愈[1]。而对于因病变导致气管接近完全堵塞而处于极度缺氧状态,患者可以出现缺氧性心脏骤停并死亡的严重的气管狭窄即临床上称为窒息性气管狭窄,更需要紧急处理。通畅气道,快速纠正缺氧状态,防止缺氧性心脏骤停。由于病情危急,选择合适的介入工具及方法十分重要。国内外多采用硬镜直视下进行介入治疗[2-7],现报道3例喉罩通气全身麻醉(简称全麻)下经可弯曲支气管镜介入治疗窒息性气管狭窄,效果明显,安全可靠。江苏省人民医院呼吸与危重症医学科王继旺

    例1 患者女,62岁。因“咳嗽咳痰伴气喘1月余”于2010年11月11日由救护车转送至南京医科大学第一附属医院并收入呼吸科。患者曾于2009年5月因“食管癌”行食管癌切除术,术后未行化疗、放射治疗及其他任何治疗。体检:精神稍萎靡,消瘦,气急面容,强迫仰卧位,口唇紫绀,两肺呼吸音低,可闻及明显弥漫粗大痰鸣音及喘鸣音,心率105次/min,其余检查未见异常。实验室检查:血气分析:pH 值为7.45 ,PaO2 63mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa), PaCO2 51 mm Hg 。颈胸部CT:食道上段管壁不规则偏心性增厚,管腔变窄,远端扩张,邻近气管受压变窄,气管壁不规则增厚,并见软组织样结节突入气管腔内,长度约3厘米,气管明显受压,近于闭塞(图1~2)。纵隔内见小淋巴结影。提示食道癌伴气管侵润改变。诊断为气管狭窄、食道癌术后气管侵润。入院后进行相关检查后第二天进行了急症喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜介入治疗。介入治疗过程:患者仰卧位,左下肢紧贴皮肤放置内衬盐水纱布的电极板。麻醉诱导前,静注阿托品0.5 mg,地塞米松10 mg以减少呼吸道分泌物及预防呼吸道粘膜水肿,在心电、脉氧及血压监测下,静脉推注咪唑安定2 mg、芬太尼50 ug、丙泊酚50 mg麻醉诱导后顺利插入4#喉罩(欧普乐牌,台湾旭邦工业有限公司),喉罩与呼吸机用三通连接管连接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注维持麻醉。BF-1T260电子支气管镜( 日本Olympus公司)由三通连接管带有密封帽端口进入,见距声门5厘米处气管腔内被肿瘤组织增生浸润,膜部及其周围向腔内隆起,管腔堵塞90%以上【图】,镜头无法通过。为尽快恢复气管有效通气,首先采用电灼消融病灶。将电灼探头经活检孔送入气管病灶处,当视野内看到绿色标记时,打开电切电凝电源开关,将高频电治疗仪(PSD30型 日本Olympus公司)电切的输出功率定为30~35 W,电凝输出功率为35~40 W。将电极探头置于病灶一边,通电1~4秒,多次点击电灼,使病灶凝固、汽化(图),坏死物质通过活检钳或吸引及时清除。多次电灼消融后支气管镜能通过狭窄处,进镜检查见隆突、左右支气管内痰液多,予吸痰处理后置入导丝并拔出,插入超细支气管镜,直视下确定置入气管支架的位置后,在导丝引导下置入气管支架置入器,距隆突3厘米处成功释放一16mm×50mm自膨胀金属支架(南京微创),应用球囊进行简单扩张使支架贴壁良好后拔出,并测量支架上端距声门距离约5厘米,两端均超过狭窄病灶1.5厘米,重新进镜检查,支架释放良好结束。介入术后3天患者病情明显好转出院。

    例2 患者男,70岁。因“咳嗽、咳痰伴进行性呼吸困难1月”于2011年3月14日收治入院。1月前因受凉出现咳嗽、咳痰伴呼吸困难,为白色粘痰,量少,不易咳出,夜间加重,呼吸困难进行性加重,最初为活动后气喘,后休息时仍有气促症状。在当地给予抗感染、祛痰及平喘等治疗后,效果差。既往食管癌术后2年余。入院体检:神志清,憋喘貌,口唇无紫绀,两肺闻及少许干湿性啰音,胸骨上窝处可闻及明显痰鸣音。心率105次/分,余未见明显异常。入院后给予颈胸部CT及气道成像示:气管中上段管壁内见一约17mm×22mm菜花样软组织影,基底较宽【图】,突入管腔致气管管腔变窄,并向外突出与相邻食管界限不清【图】。两肺多发类圆形透亮影及斑片状高密度影。上段食管管壁不规则增厚,管腔狭窄,侵及相邻气管,使其受压变窄。血气分析::pH 值为7.42 ,PaO2 118 mm Hg(鼻导管吸氧浓度32%), PaCO2 36 mm Hg。1d后在手术室予以急诊行喉罩全麻下电灼术+气管支架置入术。麻醉诱导顺利置入4#喉罩,三通连接管连接喉罩及呼吸机,在离心盖有橡胶帽端开口处插入Olympus 1T260电子支气管镜,镜下见气管内距声门5cm处有一白色菜花状新生物,局部充血水肿,周围大量脓性分泌物及坏死物附着【图】,致气管腔内狭窄85%以上,支气管镜不能通过。给予镜下吸引清理并应用1:2000肾上腺素稀释液局部浸润后给予活检病理。首先对肿物行电灼消融术,输出功率45kw,采用混切模式在肿物边缘进行,以减少出血并逐渐开通狭窄处,逐渐向基底部移行电凝切,有一定空间后应用圈套器进行套切【图】。经过多次电灼、活检钳钳取及套切,管内肿物充分消融清理较彻底后,气管通畅【图】。应用支气管镜对病灶进行测量,病灶上缘距声门5.0cm,病灶下缘距隆突4.5cm,病灶本身长度约3.5,选用18mm×50mm气管金属支架,沿导丝将携有支架的置入器送入到预定病变部位,在超细支气管镜直视下将支架释放到预定位置,并应用活检钳对支架进行微调,支架放置完毕后,测量支架下缘距隆突约4cm。术后3d出院,常规进行放疗、化疗,随访至今无明显不适。

    例3 患者男,45岁。因“食管癌术后10月余,咳嗽、咳痰伴进行性气喘10 d”于2011年6月7日紧急入院。患者10个月前曾行“食道癌根治术”,后未进行任何治疗。10天前无明显诱因出现阵发性咳嗽,咳痰,痰为黄粘痰,伴少量血丝,不易咳出,伴气喘,活动后明显。遂至当地医院胸部CT检查示:气管内占位,左侧肺炎,左侧胸部术后改变。血常规示:白细胞22.4×109/L。抗炎治疗后症状没有改善,气促症状明显加重,且不能完全平卧。入院体检:神志清晰,营养良好,端坐位,气喘貌,口唇稍紫绀,三凹征明显,左胸部见一手术疤痕,左胸部肋间隙变窄,听诊双肺呼吸音粗,可闻及响亮喘鸣音及少许湿啰音。心率120次/分,心律齐,余未见明显异常。血气分析:pH 值为7.5 ,PaO2 59mm Hg, PaCO2 36 mm Hg。心电图:心律118次/分,窦性心动过速。进行相关检查后紧急进行喉罩通气全身麻醉支气管镜下电灼术+气管支架置入术。在手术室全麻诱导后置入4#喉罩,首先通过三通管一端口进行电子支气管镜检查,镜下见气管膜部距声门约5.0 cm 5点至9点区间有一宽蒂内生性新生物向腔内生长,局部有充血水肿,表面凸凹不平,有少许坏死物,狭窄处有大量脓性分泌物涌出,狭窄程度约85%【图】。及时给予镜下吸引清理后对肿物进行电灼术,首先在肿物边缘进行,逐渐向基底部移行电凝切混合治疗模式,输出功率45kw。多次电灼消融后,气道通畅,气管镜通过见左右支气管及各段支气管内有较多的脓性分泌物,予充分吸引后。应用支气管镜对病灶再次进行测量,病灶上缘距声门5.0cm,病灶下缘距隆突4.0cm,病灶本身长度约3.0cm,选用18mm×40mm的气管支架顺利释放到预定位置,下缘距隆突约3.5cm【图】。一周后出院。由于患者未进行任何治疗,45 d后因感觉呼吸不畅而再次住院清醒状态下进行支气管镜下氩等离子凝固术治疗,对气管支架内新生组织进行清理。2个月后因出现颅脑转移及颈部多发转移肿块而放弃治疗后死亡。

    讨论 窒息性气管狭窄是一种极其危重的状态,恶性肿瘤是气管狭窄最常见的原因之一[3],这种恶性肿瘤导致的气管狭窄开始时仅有轻微慢性症状如咳嗽、气促等,一旦阻塞严重时则能导致威胁生命的呼吸困难而导致呼吸衰竭[8,9]。由于气流通过狭窄的气管管腔时,有层流变为湍流而出现明显高音调的喘鸣声音,有明显的“三凹征”,常常伴有气促、咯血及阻塞性肺炎症状。而气管的炎症、痰液及咯血等进一步加重了气管阻塞症状而随时出现窒息的可能。同时由于严重的缺氧状态,患者可能出现缺氧性心脏骤停而致死亡。在这种危重状态下,外科手术及气管插管作为首选,但大多数恶性肿瘤所致气管狭窄由于解剖限制(如声门下5 cm内)、转移性肿瘤或严重的身体状况不能进行外科手术,而快速的气管插管非但不能挽救患者生命,有时会带来致命的危险而限制其应用[4],因此对这类患者,呼吸介入治疗就成为唯一有效的选择。 3例患者均为食管癌术后复发,局部侵润气管致气管狭窄,已失去手术机会,况且病情危重,有明显症状时间仅为10 d-30 d,有肺部感染、大量脓性痰,随时有窒息危险。血气分析示均有呼吸衰竭或低氧血症,患者不能平卧睡眠,呈端坐呼吸,因此3例患者均在喉罩通气全麻下进行呼吸介入治疗,及时挽救了生命,为后续的进一步治疗赢得时间。

    对于窒息性气管狭窄的治疗,国内外多采用硬质气管镜(简称硬镜)且有喷射通气条件下进行,但由于国内开展硬镜的医院较少,且国内尚无进口喷射通气机上市[10],因此探索喉罩通气全身麻醉下进行气管镜下介入治疗,同样能达到同样的效果[11]。

喉罩通气全麻是目前进行气管内介入治疗较理想的方法。而对于气管狭窄,尤其是上段狭窄(声门下5 cm内)的呼吸困难患者,喉罩通气全麻是目前唯一有效控制气道的方法[12-14]。

    喉罩通气全麻在呼吸介入治疗中优势明显。喉罩是一种新型的通气方式,可在全身麻醉中保障患者呼吸道通畅。放入咽喉后能与喉形成一个密封圈,既可让患者自主呼吸,又可进行正压通气,是介于气管导管与面罩的通气工具,与气管插管比较,喉罩操作简便,易掌握,不需要特殊器械。喉罩的置入对咽喉和气管 不产生机械损伤,对血液循环影响轻微。同时采用喉罩建立人工气道实施全身麻醉,不需要占据患者的气道内空间,即使存在气道病变,亦不会造成明显的阻碍,因而可为术者提供足够的操作空间,并保证患者的通气和氧合功能。另外,喉罩是按照人体解剖形态制作而成,不进入气管内,患者较易耐受,异物感少,腺体因刺激减少,分泌减少,同时纤毛活动没有受到影响,减少了术后肺部感染的机会。通过喉罩可以反复插入进行支气管镜治疗,有效控制呼吸,改善缺氧状态,能够满足足够的介入治疗时间需求,达到最佳疗效,提高了镜下治疗的安全性。一旦通过套切切除瘤体,不能取出时,可同时将喉罩、支气管镜及瘤体一同拨出,介入治疗简便而安全。

    在对3例患者进行喉罩通气全麻过程中,采用内径为10mm 4#喉罩,而应用的电子支气管镜外径为6mm,二者相差4mm的直径距离,因此在介入操作过程中对潮气量及气道压的影响有限[15],对患者各生命征无明显影响[10]在介入过程中,当CO2压一旦超过50mmHg时或脉氧指数<90%时,停止操作,拔出支气管镜以便改善气道通气状况,及时排出滞留的CO2。同时尽量减少长时间的吸引,以减少对潮气量的影响。在应用喉罩通气介入过程中,进镜一端为橡胶帽,中间划一“十”字形来进镜,十分方便而又保持了气道的相对密闭,在全麻过程中减少了对机械通气的影响,而且可以多次反复进出气道进行介入治疗和操作。在对3例患者进行介入手术中,患者各生命征稳定,能耐受较长时间的介入治疗,其中1例介入治疗时间近3小时。

    成功的支气管镜介入治疗能恢复气道的稳定,改善症状及恢复通气功能[5]。对于窒息性气管狭窄患者,及时有效地通畅气道,改善缺氧状态是关键。因此及时快速地消除阻塞气道腔内的肿物成为介入治疗的重点。在快速消融技术中,机械切除、激光、电灼及氩等离子凝固等治疗方法可供选择,硬镜下激光切除是快速消融的标准方法,但随着呼吸介入的发展及研究的深入,电灼术不仅能达到与激光治疗同样的效果[3],而且价格低廉,是一项安全、有效的治疗方法[16],且具有能同时通过硬镜和可弯曲支气管镜工作孔道的电极,在国内开展硬镜技术较少的背景下,应用可弯曲支气管镜进行电灼术更容易被人们所接受。3例患者气管腔内肿瘤组织消融过程中,为了避免出血而导致窒息,开始采用凝切混合模式,且在狭窄的一端进行,待气管空间扩大后,改用电切或圈套器进行,同时应用电灼治疗时,将供氧浓度控制在40%以下,以防止供氧浓度过高导致气道内燃烧。在3例介入治疗过程中,未发生1例气道内燃烧情况,同时由于高频电灼是一种接触式治疗模式,电极前端容易粘附碳化组织,需要及时清除,因此对例2治疗过程中,应用电灼电极进行消融,气管腔内有一定空间后,采用圈套器进行切割,效果明显,节省时间。但在接近管壁时,且记不能长时间的进行电灼,以免损伤管壁而造成气管壁瘘。

    在对混合型气道狭窄介入治疗时,往往采用多种方法联合策略。由于3例患者均有食道癌复发浸润至气管腔内,所以采用了高频电消融+气道支架,以维持气管畅通,为下一步的治疗争取时间。

    气道内支架置入术已成为目前治疗气道病变的重要方法之一[17,18,5] 是维持气道通畅的有效方式,对于腔内型和混合型气道阻塞,联合其他治疗方式(如激光、电灼等)效果更佳[6],应用气道金属支架不仅能维持气管的通畅,纠正缺氧,保持有效的氧合状态,改善症状, 而且能够延长患者生命,提高生活质量,明显改善患者肺功能状态[3],因此在对3例患者进行电灼消融术后,放置了国产镍钛记忆合金支架,苏醒后患者感觉良好,无憋喘及明显咳嗽症状,第二天能自行行走。由于3例患者气管腔内一部分管壁受到肿瘤组织浸润,其未受到浸润的管腔粘膜良好无损,具有正常的纤毛排痰功能,因此放置的是金属裸支架。尽管目前多主张对肿瘤导致的气道狭窄应用覆膜支架,尤其对肿瘤导致的外压型气管狭窄[19],其优势是减缓肿瘤组织的生长而导致气道再狭窄。但覆膜支架亦有其不利的一面,如容易移位,容易导致痰液淤积,引流不畅而造成肺部感染[20]。因此考虑到气管壁仅部分受到浸润,为能保持气管部分排泄功能而放置了裸支架。

    尽管喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜介入治疗窒息性气管狭窄效果明显,避免了窒息、缺氧性心脏骤停等的发生,但仅仅起一种“桥梁”作用,搭起为后续有效治疗的一条道路,为后续的治疗赢得时间和争取机会。如果没有后续进一步的治疗如化疗、放疗等,患者的生存时间仍不能明显延长。例3患者在进行呼吸介入治疗后未进行任何后续治疗,45天后再次进行镜下对支架内肿瘤组织进行消融治疗,2个月后死亡。而例2患者术后进行了化疗、放疗等综合治疗,效果明显,仅术后2个月后进行了一次镜下介入治疗,清除支架内生长的肿瘤组织。随访至今仍能生活自理。

    总之,对于窒息性气管狭窄,在没有硬镜的条件下,应用喉罩通气全麻下进行呼吸介入治疗,一样能够达到预期目的。对气管腔内阻塞的肿物进行电灼消融后放置金属支架来维持气管的畅通,纠正缺氧,挽救患者的生命,是值得应用的方法和治疗策略,为后续的进一步相关治疗争取了机会,赢得了时间,延长了患者的生存时间,安全、简单、有效,值得在临床上应用。

王继旺
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