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王珏 三甲
王珏 主任医师
郑大一附院 骨科

关于手术适应证和禁忌证的哲学思考

 

  对于临床外科医生来说,手术是治疗疾病的主要手段。我们的根本目的是通过采用一种损伤性操作给患者带来好处,并且将这种损伤给机体带来的不良影响减少到最小程度。那么,在外科临床实践中,最关键的问题之一就是患者是否需要手术,什么时机手术,采取什么样的手术方式。于是,临床中规定了手术的适应证和禁忌证。 郑州大学第一附属医院骨科王珏
  一.任何手术都有适应证和禁忌证

  任何事物都有两面性,手术的目的是治疗疾病,但是其本身又是一种损伤,具有风险性,而且结果不一定都好,有些患者因不能耐受手术的打击或出现严重的并发症而死亡。这就要求外科医生在手术风险,疾病风险以及患者身体情况之间权衡利弊,做出正确选择。这种权衡不是主观臆断,而是需要有客观依据,主要的依据就是手术适应证和禁忌证。事物的发展演变是有其内部规律可循,正确认识这种规律,按规律办事,才能促进事物的发展,最终达到预期的目的。对于一种疾病来说,不同治疗方案对其转归的影响同样有一定的规律。就外科手术而言,适应证和禁忌证就是对这种规律的理论表述。符合适应证而无禁忌证的手术才能起到促进疾病恢复,从而达到治愈的目的,给患者带来好处。

  二.适应证和禁忌证的产生

  适应证和禁忌证是对应用手术方法治疗疾病过程的经验总结,是理论和认识范畴。相对而言,手术则是一种实践过程。人们对事物的认识是经过实践-认识-再实践-再认识的过程,如此反复逐步加深对事物本质的认识,从而使我们的实践过程更符合事物发展的内部规律,以此达到我们促进事物发展的目的。同时,事物的认识过程不会一帆风顺,会有曲折甚至倒退,这就是事物发展呈波浪式前进螺旋式上升的规律。同样,手术的适应证和禁忌证也是通过这样一个过程总结出来的。比如,冠心病的外科治疗。可以应用外科方法治疗冠心病的思想起源于19世纪末,并于1916年由JONNESCO应用交感神经切断术治疗冠心病开创了冠心病的外科治疗[1]。在此之前,冠心病无外科适应证。在随后近百年的发展过程中,心脏外科医生们不断总结经验教训,逐步形成了现在普遍能够接受的手术适应证。手术禁忌证产生的根本原因在于这种手术的风险性已明显超过疾病本身的风险。通常根据两种情况界定:(1)从一般经验推测。如,患者合并严重的多器官功能不全,一般状况很差,估计难以耐受手术者,应被列为禁忌证。(2)从过去的教训中总结出来。如,先天性心脏病室间隔缺损发展到艾森曼格综合征阶段时,由于手术死亡率极高,现已经被视为手术禁忌证。

  三.外科医生对手术适应证和禁忌证应采取的态度

  既然外科手术的适应证和禁忌证是前人对以手术方法治疗疾病的经验教训的总结,是在实践基础上对事物本质规律的一个阶段性认识,那么我们现在的医生就应以辨证的态度对待它。一种理论或科学的产生和发展,都是对已有的科学知识进行继承、批判的结果。继承是科学的积累,批判是科学的创新。由此构成了科学发展的否定之否定运动[2] 。没有继承,一切重新开始,我们就会倒退到原始社会。只有继承而没有创新,我们就会停滞不前。医学的发展同样如此。现代的外科医生对于手术的适应证和禁忌证也应采取既继承又创新的态度。继承是基础,创新才更有意义。如果始终拘泥于手术适应证和禁忌证的条条框框,不敢越雷池半步, 那么禁忌证永远是禁忌证。如应用冠脉搭桥手术治疗冠心病,体外循环下的搭桥手术已成为治疗冠心病的常规方法。但慢性心衰、严重肺功能不全;左心室功能低下,左室射血分数小于25%或左室舒张末压大于20mmHg者被列为手术禁忌证[3],同时如患者存在体外循环的禁忌证也无法手术。随着非体外循环下冠脉搭桥手术的进一步发展,使有体外循环禁忌证的病人(如:广泛的主动脉钙化、严重的周围血管病变、慢性梗阻性肺病、肾功能衰竭、弥漫性脑血管病变、肿瘤等)的手术成为可能。但仍承认左心室扩大伴严重心功能低下者不宜采取该种手术方式[4]。然而近年来,国内少数外科医生对严重左心功能不全的冠心病病人也开始采用在主动脉内球囊反搏(IABP)的辅助下的非体外循环搭桥手术,并取得了一定的成绩,使左室射血分数低于25%的病人也得到了成功的治疗,并认为这种手术方法更适用于左心功能严重受损的病例。由此可见,新科技的出现以及外科医生经验的不断丰富使外科手术适应证和禁忌证的界限模糊了。当然,这些技术还需要时间的考验,但谁又能肯定地说他们不会重新界定手术的适应证和禁忌证呢?反过来说,是不是不顾一切的勇往直前,任意的创新就是好的呢?当然不是。手术的适应证和禁忌证在医学的发展中是有其相关的历史背景的,是受某一时期人们对疾病的认识程度、外科医生的手术经验、其他相关科技的发展程度以及人们的思维方式等多方面因素的影响,在这些影响因素都相对固定的情况下,对手术禁忌证的挑战是要持慎重的态度。

  四.突破手术禁忌证可能引发的矛盾冲突

  对手术禁忌证的突破是具有高风险的事业,是需要付出生命的代价。而人们的思想中一直存在着一种观念,只要医生认为可以手术的病人,不论家属被告知有多大风险,都会有十拿九稳的成功把握。在这个问题上就出现了一对矛盾冲突,即对于创新性和挑战性手术的高风险与患者及家属的高期望值之间的矛盾。矛盾的焦点在于患者的生与死。由此可引起学术界的争论,不同程度的社会反响甚至医疗纠纷。对于这个问题我认为应从以下几个方面进行考虑:

  医学的基本目的就是从群体范围上使人们摆脱病痛,延长寿命,提高生活质量。人们的这种需求实际上是推动医学不断向前发展的真正动力。随着外科医生技术的不断提高,相应科学技术的不断发展,使整体医疗水平相应得到了提高,这就为挑战手术禁忌证提供了可能性。

  有些被列为手术禁忌证的患者,已无法医治,对他们而言,等待他们的只有死亡,难道他们真的没有治愈的希望,没有获得新生的机会吗?回答应该是否定的。这个问题不是新产生的,它一直伴随着整个医学的发展。新的手术方法具有创新性,挑战性,同时也是高风险性。但是,毕竟给患者带来的是新的希望。比如:肝硬化基础上继发肝癌,如考虑切除肝癌后剩余肝脏不能代偿时,列为肝癌切除的手术禁忌证,这些患者平均生存期只有半年。现在肝脏移植技术不断完善,采用肝脏移植可明显延长患者寿命。

  科学是人类文明中最超前、最具革命性的因素。社会文化对于日新月异的科技发展来说,处于相对稳定和滞后状态[5]。科学技术是第一生产力,科学的发展将会带动社会文化的发展。如果用现有的社会文化去界定或限制科学的发展,就是用生产关系去限制生产力。这是不符合生产力和生产关系的辨证关系的。具体到外科学,手术是在不断发展的,而许多人对于手术利弊关系的认识是相对落后的,有时是片面的。追求手术的成功是每个外科医生和患者及家属的共同愿望,而过分强调手术的成功,甚至要求手术必须成功,就会走向极端,出现唯意志论的错误。同时也会阻碍外科学的发展。

  科学技术的发展是永恒的。现在的创新性手术,对禁忌证的挑战性手术,其绝大多数的风险性会随着技术的发展越来越小,终究可能会被列为手术的适应证。

  所以,社会要对勇于突破手术禁忌证的医生予以支持、理解,对他们的成败用整体的观点和发展的观点去对待,使他们能够在比较宽松的环境中推动医学的发展。

 

真诚赞赏,手留余香
王珏
王珏 主任医师
郑大一附院 骨科
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