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王磊 三甲
王磊 副主任医师
潍坊市人民医院 神经内科

神经指南:小脑运动障碍和共济失调的治疗Neurology

原创 神经病学俱乐部 2018-05-09 作者 zty,zyx

小脑由小脑蚓部、小脑半球和小脑脚(两侧各3个)组成,在控制身体平衡和运动协调方面发挥巨大作用。造成小脑功能障碍的原因有很多,比如维生素缺乏、结构性病变(由肿瘤或创伤导致)、感染、炎症、中毒、神经退行性病变、遗传、卒中、多发性硬化和代谢紊乱等。小脑功能障碍可引起以下运动症状:平衡障碍、姿势协调障碍、四肢和身体震颤、构音障碍和眼球活动异常等。还可伴有肌张力障碍,肌无力,神经病变,帕金森病样表现,痉挛,视力受损和感觉障碍等其他神经系统症状和体征;这些并不在本文的讨论范围内。此外,也可出现情绪、认知障碍和自主神经功能障碍。共济失调可由小脑或感觉障碍引起。潍坊市人民医院神经内科王磊

目前对于小脑运动障碍的治疗还没有统一的方案,也缺乏常规的药物或外科治疗方法。虽然在过去的40年里,大量临床试验尝试了各种治疗手段,但是仍没有就其有效性达成共识。本文全面系统性回顾小脑运动障碍治疗的相关文献,以解决下列问题:

1. 对于有小脑运动障碍的患者,与不治疗或替代疗法相比,药物治疗是否能以可接受的安全性和耐受性改善运动症状?

2. 对于有小脑运动障碍的患者,与不治疗或替代疗法相比,外科手术或其他干预手段(如体格训练)是否能以可接受的安全性和耐受性改善运动症状?

3. 对于有小脑运动障碍的患者,与不治疗或替代疗法相比,经颅磁刺激(TMS)或经颅直流电刺激(tDCS)是否能以可接受的安全性和耐受性改善运动症状?

证据分析

1. 对于有小脑运动障碍的患者,与不治疗或替代疗法相比,药物治疗是否能以可接受的安全性和耐受性改善运动症状?

有确切疗效的药物

4-氨基吡啶

对于发作性共济失调2型的患者,4-氨基吡啶15mg/d很可能减少共济失调的发作频率持续达3个月以上(基于1项I级证据)。

利鲁唑

根据8周时的国际协作共济失调评估量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale,ICARS)测定,对于各种原因所致的共济失调患者,利鲁唑100mg/d对于短期治疗很可能是有效的(基于1项I级证据);根据12月时的共济失调等级评估量表(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia,SARA)测定,对于脊髓小脑性共济失调(spinocerebellar ataxia,SCA)或Friedreich共济失调(FA)的患者,利鲁唑100mg/d很可能有助于改善共济失调(基于1项I级证据)。接受利鲁唑治疗的患者需要监测肝酶。

证据较弱的药物

丙戊酸

对于SCA3患者,丙戊酸1200mg/d可能有效改善12周时的SARA总分(基于1项II级证据)。

促甲状腺激素释放激素

对于脊髓小脑变性(SCD)患者,促甲状腺激素释放激素可能在10到14天改善部分共济失调症状(基于1项II级证据)。这些改变的临床意义还不确定。

有证据证明不利于患者获益的药物

碳酸锂(中等证据 )

对于可行走的SCA3患者,根据脊髓小脑性共济失调神经系统查体评分(Neurological Examination Score for Spinocerebellar Ataxia,NESSCA)和SARA总分,锂可能在48周内不会改善共济失调,尽管这些量表临床上最小的重要差异尚未确定,而且小的改变不能排除(基于1项I级证据)。

去铁酮(较弱证据)

对于FA患者,去铁酮40mg/kg/d可能会在6月内加重共济失调症状(基于1项II级证据)。

无法得出任何结论的药物

艾地苯醌、丁螺环酮、左旋色氨酸、胆碱、伐尼克兰(Varenicline)、昂丹司琼、甲磺酸多拉司琼、复方新诺明、锌剂、左旋肉碱、毒扁豆碱、金刚烷胺、支链氨基酸、倍他米松

2. 对于有小脑运动障碍的患者,与不治疗或替代疗法相比,外科手术或其他干预手段(如体格训练)是否能以可接受的安全性和耐受性改善运动症状?

压力夹板

对于多发性硬化相关的共济失调患者,压力夹板联合神经肌肉康复治疗和单纯神经肌肉康复治疗相比没有任何额外的获益(基于1项II级证据)。

物理和职业治疗

孤立退行性共济失调患者的四周住院康复很可能会改善其4周时测定的共济失调和功能水平(基于1项I级证据)。

随机振动疗法

没有足够的证据来支持或反对在SCA患者中使用随机全身振动疗法(基于1项III级证据)。

3. 对于有小脑运动障碍的患者,与不治疗或替代疗法相比,经颅磁刺激(TMS)或经颅直流电刺激(tDCS)是否能以可接受的安全性和耐受性改善运动症状?

小脑TMS可能在21天时改善SCD和橄榄脑桥小脑萎缩患者的小脑运动功能(基于1项II级证据)。没有足够的证据支持或反对使用单节阳极的小脑tDCS治疗共济失调(基于1项III级证据)。

讨论及对未来研究的建议 

本文重点是小脑性运动障碍和共济失调的治疗。饮食改变,比如无麸质饮食治疗谷蛋白共济失调,并不包含在系统综述中。此外,尽管缺乏临床试验证据,一些经典的治疗方法,比如乙酰唑胺治疗发作性共济失调2型仍具有临床价值。

未来对小脑性运动障碍的研究应分析并记录特定的病因(基因型);根据其发病机制(例如功能的获得与缺失、中毒)定义疾病组;并采用更为精确的测量方法,包括临床和功能评定量表。我们需要更具体、更有效的候选药物来进行对症和疾病修饰治疗,同时也需要更为敏感的临床测量方法和生物标记物。此外,除了对症治疗,还应进行长期研究来发现疾病修饰治疗的潜能。最后,临床试验必须有足够的能力来发现每种病因之间有意义的差异。

[参考文献]

Zesiewicz TA, Wilmot G, Kuo SH, Perlman S, Greenstein PE, Ying SH, Ashizawa T, Subramony SH, Schmahmann JD, Figueroa KP, Mizusawa H, Schöls L, Shaw JD, Dubinsky RM, Armstrong MJ, Gronseth GS, Sullivan KL.Comprehensive systematic review summary: Treatment of cerebellar motor dysfunction and ataxia: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology. 2018 Mar 6;90(10):464-471.

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