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王力刚
王力刚 主任医师
深圳市第七人民医院 骨科

后外侧入路治疗不稳定型三踝骨折

简介

移位的三踝骨折通常为一种复杂损伤,容易导致胫距关节关系改变、胫骨远端关节面破坏、以及下胫腓联合损伤等不良后果,从而影响踝关节以至下肢功能。深圳市第七人民医院骨科王力刚

导致三踝骨折疗效不佳的原因除了高能量损伤或骨质疏松外,手术医师不能通过一个全方位的手术入路来解决所有可能的相关损伤可能也是重要原因之一。

历史上人们通常在手术治疗效果不好时才会想到后踝骨折的重要性,而直到现在人们在何时需要固定后踝骨折的问题上仍未取得共识。

解剖复位并牢固固定内外踝骨折块通常被认为是手术治疗时需要考虑的关键问题,而一般情况下对不超过胫骨远端关节面前后径 25% 的后踝骨折块不予处理。

尽管生物力学研究已经明确显示随着后踝骨折块大小的增加,胫距关节的接触面积也随之减少,但有研究基本临床观察结果支持在手术治疗时对后踝骨折块予以“善意忽视”。

还有生物力学研究证明后踝并非限制踝关节向后方半脱位的主要因素,但这些研究并未评估后踝骨折对胫距关节接触面积的影响。

此外,尚无研究针对后踝骨折对胫距关节接触压力或下胫腓联合关系的影响进行过评估。

除了少数骨折块较小的病例之外,所有后踝骨折均为关节内骨折。但不同病例的后踝骨折块存在极大的不同,多达 20% 病例的后踝骨折块涉及到内踝。

此外,后踝是踝关节囊后侧部分的起点以及胫腓韧带后下束(posterior-inferior tibiofibular ligament,PITFL)的附着点。后者是稳定下胫腓联合的关键结构。

切开复位并牢固固定后踝骨折块有助于恢复胫距关节接触面积和保持下胫腓联合的解剖关系,并防止踝关节后方关节囊挛缩以及由此引起的踝关节背伸受限。

最近有研究显示,采用钳夹复位和螺钉固定的标准方法可能导致腓骨半脱位或下胫腓联合过度加压,从而可能产生踝关节退行性改变以及其它由创伤引起的永久性损伤。

Gardner 等通过临床和生物力学研究证实旋前 - 外旋型踝关节骨折病例的 PITFL 完好,而后踝骨折块内固定后下胫腓联合的强度比传统的螺钉固定更好。固定后踝骨折块可以减小下胫腓联合固定、骨折复位不良、以及后期取除下胫腓联合固定螺钉的必要性。

三踝骨折的手术治疗时通常在仰卧位下进行,在内、外踝骨折的复位固定完成后才会进一步处理后踝骨折。尽管腓骨复位完成后因为完好的 PITFL 牵拉会改善后踝骨折的对位情况,但由于断端间骨折碎块的存在或腓骨骨折复位不良,使得多数病例的关节面仍然会存在不同程度的间隙和台阶状改变。

最近,美国学者 Benthien RA 介绍了一种治疗三踝骨折的手术方式,与传统方式不同的是首先解剖复位固定后踝骨折,从而有效解决关节内骨折并通过完好的 PITFL 的牵拉有利于恢复腓骨远端骨折的长度和旋转对位。

手术技术

手术时患者取俯卧位,大腿上段安放气囊止血带;麻醉采用全身麻醉并加用腘神经、隐神经阻滞。

俯卧位手术的优点包括:容易显露并处理所有骨折而且无需过度活动患肢、可以减少参加手术的人员、软组织牵拉容易、有利于手术医师操作、小腿下方置垫有利于通过重力作用协助向后方移位的腓骨和后踝骨折复位;如果内踝骨折也需要手术固定,则可垫高对侧髋部或屈曲膝关节来更好地显露内踝。

如果内踝骨折无需复位固定,也可在侧卧位下通过后外侧入路进行手术。

术中可采用小型 C 臂机进行踝关节后前位、踝穴位、以及侧位透视。通常还需要进行踝关节应力位透视以检查胫距关节和下胫腓联合的稳定性。

于腓骨后缘与跟腱外缘之间的中点作纵行切口(图 1A),其远端不超过外踝尖,切口中通常不会看到腓肠神经,但考虑到解剖变异的可能性,手术中仍然需要注意避免损伤该神经。

分别分离腓骨肌和踇长屈肌筋膜,从而有利于牵开相应肌肉以显露骨质。术中将踇长屈肌向内侧牵开,剥离后踝骨膜以复位后踝骨折块,但需要注意保留 PITFL 在腓骨和后踝的附着。

以平滑的椎板剥离子将踝关节骨质牵开显露距骨关节面(图 1B),然后以垂体钳将骨折碎屑去除;如果胫骨关节面存在压缩,此时也可以通过撬拔使其复位。

随后将后踝骨折复位并以克氏针临时固定,满意后以半螺纹空心钉和腓骨 1/3 管型钢板予以牢固固定(图 1C)。

后踝骨折复位固定完成后,于同一切口中显露腓骨骨折并常规复位固定,其钢板可安放于腓骨后方或侧方。如果骨折断端更偏向近端或对粉碎性骨折予以桥接固定时,通常将钢板安放于腓骨后方(图 1D)

术中需要特别注意保护腓骨肌腱,确保内固定物远端无突起,腓骨尖以远的支持带完好以防止腓骨肌腱脱位。

内踝骨折根据骨折类型确定固定方式,包括传统的开放复位拉力钉固定、经皮空心钉固定,或者以支撑钢板固定纵向剪切骨折。骨折经独立的内侧纵行切口显露。单纯的内侧副韧带损伤通常无需常规修补。

术后将踝关节固定于中立位。

图 1  A 患者取俯卧位,于跟腱外缘至腓骨后缘之间中点标记手术切口;B 在后踝骨折处以平滑的椎板剥离子将踇长屈肌牵向内侧;C 将腓骨肌牵向外侧并于腓骨后方安放钢板;D 以 1/3 管型钢板安放于胫骨后方固定后踝骨折。

术后处理

术后 2 周复查 X 片,并开始进行踝关节主动活动;术后 6 周摄踝关节负重位 X 片并开始逐步负重行走及常规物理治疗。

多数病例术后口服阿司匹林 4-6 周以预防深静脉血栓形成。

讨论

Benthien RA 认为,后外侧入路非常有助于治疗后踝骨折块占胫骨远端 20%-50% 的三踝骨折病例。通过该入路可以直接观察局部损伤情况、直接判断骨折复位质量、同时很方便地安放坚固的内固定装置。

作者通过该入路进行手术的病例极少发生浅表伤口并发症,无一例腓肠神经损伤和复杂区域疼痛综合征发生。安放于腓骨后方的内固定装置位置较深,不象安放于外侧者那样突起于皮下导致不适,而且骨折愈合后也通常无需取除。

但也有研究者认为通过后外侧入路治疗三踝骨折后与腓肠神经相关的疼痛和神经病变发生率与其它手术入路处理者相似,而且也有因内固定装置导致不适而需要取除内固定者。

Benthien RA 认为通过该入路进行手术的明显优势在于,通过良好复位并牢固固定后踝和外踝骨折能有效复位并恢复下胫腓联合的稳定性。从而避免传统方式固定下胫腓联合容易导致骨折复位不良以及胫距关节退行性改变的缺点。

Benthien RA 的研究发现,三踝骨折病例的 PITFL 均完好无损。这些骨折得到解剖复位并牢固固定后就无需经下胫腓联合进行固定。但需要注意的是,即使骨折得到牢固固定,下胫腓联合也可能存在不稳。因此,骨折复位固定后应常规评估下胫腓联合的稳定性。

采用该入路手术时通常能很方便地观察到胫距关节的情况,从而能彻底清理关节内碎骨块,尽可能避免术后关节软骨损伤,并能更好地复位骨折。

术中根据皮质骨的骨折线以及术中透视获得骨折解剖复位或接近解剖复位,从而可能降低术后关节退行性改变,提高治疗效果。


图 2  A、B 旋前 - 外旋型踝关节骨折的前后位及侧位 X 片,后踝骨折约占胫骨远端关节面前后径的 50%,后踝为粉碎性骨折,由于石膏影遮挡显示欠清楚;C、D 术后 7 月复查 X 片可见胫骨远端关节面解剖复位,所有骨折均已愈合,踝关节无明显退行性改变。


图 3  A、B 三踝骨折术前 X 片,腓骨远端粉碎性骨折,断端间有骨折碎块嵌入,内踝尖撕脱性骨折;C、D 末次随访 X 片显示踝穴解剖性复位,骨折愈合良好。内踝撕脱性骨折碎块取除后以带线锚钉修复内侧副韧带。


图 4  A、B 术前 X 片显示后踝粉碎性骨折,腓骨下段骨折,距骨向后方半脱位;C、D 后踝骨折解剖复位并以空心螺钉和支撑钢板牢固固定,腓骨骨折以放置于后方的钢板固定,腓骨长度及旋转对位情况恢复良好。


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